Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
EX-2023-135239783- - APN-JST#MTR	RSO	Marítimo		Abierta	Se recomienda implementar un SGS simplificado de conformidad con las pautas de gestión de seguridad establecidas en la Ordenanza N° 05-18 (DPSN). Este sistema de registros simplificado deberá contener uno o varios procedimientos de seguridad operacional, basados en un análisis de riesgos, que mitiguen el riesgo de exposición directa a los gases tóxicos y sus consecuencias para la salud de los tripulantes. Estos procedimientos deberán incluir, pero no limitarse a: > Uso de EPP para protección respiratoria con filtro para sulfuro de hidrógeno para las tareas de limpieza de la bodega y los chupones. > Medición de gases luego de la limpieza. > Ventilación de la bodega previo al zarpe, ya sea natural o forzada. > En caso de que la bodega haya permanecido cerrada por un tiempo prolongado, previo a la zarpada se efectuará una medición de gases además de la ventilación adecuada del espacio. > La confección de un procedimiento de emergencia para casos de intoxicación con sulfuro de hidrógeno que incluya la extracción de la víctima de la bodega, y la inclusión de la práctica de este procedimiento en los zafarranchos del buque. > En caso de contar con tripulantes afectados por la exposición al ácido sulfhídrico se recomienda las siguientes acciones: - La evaluación cuidadosa de la capacidad para volver al trabajo, considerando la naturaleza de sus tareas y los agentes de riesgo presentes en su entorno laboral. - Evaluar la posibilidad de reasignación de tareas o la recalificación laboral cuando sea necesario. - El monitoreo de la salud de los tripulantes expuestos al sulfuro de hidrógeno: + PROYECTO INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL Página 32 de 33 + Debería comenzar con la realización y/o actualización de su legajo de salud, que contemplará la anamnesis5 y la historia clínica laboral del trabajador. + Control trimestral durante un año. + Realizar un examen clínico anual con orientación neurológica, neumonológica, oftalmológica, otorrinolaringológica y estudios complementarios, como, por ejemplo, una espirometría. + Realizar una radiografía de tórax cada dos años.
EX-2022-10625980-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-10-25	Abierta	Se recomienda a la compañía armadora que realice una revisión técnica de las lanchas de su flota que prestan servicio de remolque con el propósito de corroborar que cuenten con todos los requisitos de seguridad operacional necesarios para llevar a cabo dicha operación. Esta verificación deberá incluir, pero no limitarse a: - Que el certificado de dotación mínima de seguridad haya sido emitido para el servicio de remolque. - Que la habilitación del patrón sea compatible con el máximo tonelaje del conjunto que esté autorizado a conformar, en cualquier modalidad de remolque. - Que se cuente con un SGS implementado que incluya procedimientos operativos basados en la identificación y mitigación de los riesgos para la maniobra de remolque en todas las modalidades posibles. - Que se disponga a bordo de un manual de estabilidad que incluya las medidas adicionales y especiales para evitar la zozobra y garantizar la estabilidad para las embarcaciones que prestan servicio de remolque acorde con lo establecido en la Ordenanza N° 01-2016 (DPSN). - Que se verifique la existencia de las hachas en las proximidades del gancho de remolque, al menos una en el lado exterior de la cabina, a fin de tener disponibilidad de estas ante una necesidad de picar el cabo de remolque en caso de emergencia. - Que se verifique la instalación de un mecanismo remoto de liberación rápida del remolque para casos de emergencia
EX-2022-54892812-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-09-24	Abierta	Se recomienda que los buques de pesca artesanal de navegación marítima implementen un SGS conforme lo establecido en el punto 3.2 de la Ordenanza N.° 05/18 (DPSN), en el cual se especifica el cumplimiento voluntario de las Normas de Gestión de la Seguridad. El SGS podrá ser del tipo simplificado y estar basado en una evaluación de riesgos de las operaciones sustantivas a bordo, que incluya, pero no se limite a lo siguiente: • Los aspectos definidos en el punto 1.3 de la Ordenanza N.° 05/18 (DPSN). • La dotación de explotación. • La familiarización de la tripulación con los equipos críticos. • La puesta a son de mar de la embarcación. • La mitigación de la fatiga a bordo. • Las comunicaciones de rutina y para casos de emergencia. • El área autorizada a navegar. • El mantenimiento preventivo y correctivo de las lanchas artesanales.
EX-2022-84883501-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-10-04	Abierta	Se recomienda para aquellos buques pesqueros menores a 150 NAT, así sean de navegación marítima de rada o ría como también costeros, que implementen un SGS conforme lo establecido en el punto 3.2 de la Ordenanza N.° 05/18 (DPSN), en el cual se especifica el cumplimiento voluntario de dichas Normas de Gestión de la Seguridad. El SGS podrá ser del tipo simplificado, basado en una evaluación de riesgos de las operaciones sustantivas a bordo que incluya, pero no se limite a lo siguiente: • Los aspectos definidos en el punto 1.3 de la Ordenanza N.° 05/18 (DPSN). • La mitigación de la fatiga a bordo. • Las operaciones no contempladas en el MEB. • Los procedimientos para las comunicaciones en caso de emergencia. • Los aspectos particulares para el cuidado y el mantenimiento tanto preventivo como correctivo de los buques de casco de madera.
EX-2021-99352921-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-08-12	Abierta	Desarrollar un procedimiento de familiarización para los patrones que se desempeñen en sus remolcadores. Esto puede incluir la práctica de maniobras bajo supervisión de otro patrón experimentado o el uso de simuladores que reproduzcan las características de los sistemas de gobierno para los cuales se desea capacitar.
EX-2021-99352921-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-08-12	Abierta	Se recomienda la inclusión de la maniobra de toma de cabo de remolque por proa y por popa en el sistema de gestión de la empresa, con especial diferenciación entre las ventajas y desventajas según se trate de remolcadores convencionales, ASD y azimutales del tipo Duck Peller con monocomando. Se recomienda esto a efectos de que sea, además, una guía para la familiarización de los patrones y una ayuda para la toma de decisiones cuando se traten de decidir las funciones que desempeñarán los remolcadores disponibles en caso de que sean del tipo Duck Peller con monocomando.
EX-2021-109802174-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-07-23	Abierta	Difundir entre sus asociados una circular de seguridad operacional para la difusión de este informe de seguridad operacional y que resalte la importancia de:  Recordar la importancia de navegar con las portas estancas cerradas en caso de mal tiempo, con la precaución que esto representa un aumento del riesgo de quedar atrapados en caso de vuelta campana debido a la dificultad de abrir la porta hacia el exterior hasta que la presiones en el interior y exterior se hayan igualado, esto implicaría prácticamente la cabina totalmente inundada.  Recordar la importancia de contar con un procedimiento para facilitar la evacuación de los espacios de alojamiento del buque en caso de vuelta campana, esto podrá incluir la disponibilidad de una barreta o hacha en proximidades de cada porta estanca para romper los vidrios en caso de emergencia o para forzar la apertura de las portas cuando la presión externa sea superior a la interna.  La importancia de consultar el pronóstico meteorológico previo a la zarpada y mantenerse actualizado de su evolución, tanto por requerimiento a la costera jurisdiccional de Prefectura como a través del acceso directo al pronóstico oficial a través del sitio web o la aplicación para teléfonos móviles del Servicio Meteorológico Nacional.  La necesidad de verificar la correcta instalación de las balsas salvavidas, esto incluye la verificación de los certificados de las balsas y de las zafas hidrostáticas y su coincidencia con los dispositivos a bordo, la conexión apropiada de las trincas a la válvula hidrostática y de la boza al eslabón débil.
EX-2022-130427019-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-07-11	Abierta	Que se publique en la página de internet del Consorcio de gestión del puerto de Quequén la información actualizada sobre las novedades del balizamiento y que esto incluya, pero no se limite, a lo siguiente: Información sobre la sensibilidad de las enfilaciones Información sobre la eventual contaminación lumínica del puerto y de la ciudad sobre las luces de las balizas Información sobre las luces de las balizas que se encuentren apagadas o fuera de servicio o con alguna otra novedad. Información actualizada sobre la ubicación de los restos de los cascos a pique próximos a la escollera norte
EX-2021-66748779-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-07-10	Abierta	Se recomienda que el procedimiento de familiarización de la tripulación incluya, pero no se limite, a lo siguiente: el mayor detalle posible de las tareas y dispositivos que debe contemplar la familiarización para cada puesto a bordo; la indicación de quién será la persona responsable de a bordo que tendrá a su cargo brindar la familiarización y evaluar al nuevo tripulante en esos aspectos; un registro individual de lo mencionado en el punto anterior que incluya, además, el resultado de la evaluación y cualquier otra observación que se crea correspondiente.
EX-2021-66748779-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-07-10	Abierta	Se recomienda que la matriz de riesgos de trabajos en la sala de máquinas incorpore las tareas con riesgo eléctrico y las medidas para mitigarlo. Entre ellas, que se incluyan las siguientes (pero que no se limiten solo a estas): que las instalaciones eléctricas de las bombas sumergibles de 380 V cuenten con enchufes trifásicos estancos tanto en el cable de alimentación de la bomba como en la instalación eléctrica fija del buque; que las instalaciones eléctricas sean realizadas o supervisadas por un oficial de máquinas o electricista naval.
EX-2021-48112891-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-02-27	Abierta	En caso de una situación de emergencia por la cual se necesite enviar personal adicional a la sala de máquinas, dada la distribución de equipamientos, este debería ingresar por medio de la escalera que desemboca hacia popa entre los dos motores principales. En ese sentido, se recomienda realizar adecuaciones para minimizar la posibilidad de sufrir impactos en caso de que se produzca la destrucción de uno de los motores por embalamiento, tales como: ✓ Implementar un sistema de alarma sonora y lumínica que permita identificar, desde el interior y exterior de la sala de máquinas, cuando se produzca la sobre velocidad de los motores principales o auxiliares. ✓ Adecuar la escalera de acceso para que desemboque hacia proa, más cerca de la consola de sala de máquinas.
EX-2021-48112891-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-02-27	Abierta	Si bien el buque contaba con un sistema de parada de emergencia, este actuaba sobre el enlace de control de combustible, por ende, al desprenderse la unión articulada, el eje de accionamiento de las cremalleras también quedó desvinculado del resto de dispositivos que podrían haber cortado la inyección de combustible al motor, tales como el regulador de velocidad, la palanca de gobierno local y el pistón actuador de la parada de emergencia remota. En ese sentido, se recomienda modificar el sistema de parada de emergencia para que actúe directamente sobre el eje de accionamiento de las cremalleras de las bombas inyectoras, por ende, en caso de desacople de la unión articulada, el pistón actuador de la parada de emergencia remota permanecería operativo.
EX-2021-48112891-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-02-27	Abierta	Durante la emergencia, no fue posible evacuar al tripulante de la sala de máquinas, no se contaba con el equipamiento necesario. En ese sentido, se recomienda: ✓ Confeccionar un procedimiento de emergencia de rescate para la extracción de una persona de la sala de máquina con condiciones de atmósfera no respirable. ✓ Proveer al buque con el equipamiento necesario, acorde se detalle en el procedimiento descripto en el punto anterior, por ejemplo, una camilla y un equipo de bombero completo.
EX-2021-48112891-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-02-27	Abierta	El desacople de la unión articulada que desencadenó el embalamiento del motor se debió a incompatibilidades entre las dos piezas que la conformaban. En ese sentido, a fin de evitar la recurrencia de hechos similares, se recomienda que se implemente un sistema de gestión de repuestos documentado, que garantice la trazabilidad de los pedidos y asegure la idoneidad, tanto de las partes requeridas desde a bordo, como de las provistas desde la compañía, todo de conformidad con lo establecido en los manuales de los fabricantes.
EX-2021-48112891-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-02-27	Abierta	El MGS establece las pautas de mantenimiento de los equipos del buque, sin embargo, no cubre todos los aspectos incluidos en los manuales de los fabricantes. Esto, es abordado en el MGS cuando en el punto 2.1.2 del MB-252 Procedimiento de Planificación de Mantenimiento, dice que: "Los puntos no previstos en las pautas de mantenimiento y los que se planificaron como adecuados se tratarán siguiendo las recomendaciones de los fabricantes." En ese sentido, se recomienda que: ✓ Cuando el MGS remita a los manuales de los fabricantes, en el caso particular de los equipos importantes (MB-253), lo haga detallando de manera específica cuales son las pautas de mantenimiento que se deben guiar por los manuales del fabricante. ✓ Proveer a bordo una copia en idioma español de las pautas mencionadas en el punto precedente.
EX-2022-00305511-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2024-04-16	Abierta	Se recomienda: Implementar un sistema de extinción de incendio para el conducto de la chimenea comandado a distancia. Por ejemplo, compuesto por un matafuego en el interior del revestimiento de manera que esté conectado por medio de un cable a un dispositivo de disparo en la timonera.
EX-2021-07061058-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2023-12-07	Abierta	Incorporar al procedimiento de tareas de mantenimiento en equipos críticos, pautas vinculadas al uso de repuestos cuando estos sean diferentes a los indicados por el fabricante, que incluyan, pero no se limiten a lo siguiente: ▪ En el caso particular del recambio de un motor auxiliar, se recomienda colocar un grupo generador original completo. ▪ De no ser factible colocar un equipo generador completo, o en el caso de otras tareas de mantenimiento en las cuales sea necesario realizar modificaciones en los motores, se debe avalar dicha modificación mediante una consulta técnica con el fabricante, su representante o con talleres certificados por este. • Que se incluyan medidas eficaces de supervisión y de pruebas de funcionamiento, con el fin de garantizar que los trabajos fueron realizados acorde con la reglamentación vigente y las recomendaciones del fabricante
EX-2021-69273319-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2023-11-28	Abierta	Se recomienda establecer un procedimiento operativo normalizado (PON) que asegure la observancia de los parámetros de pesos máximos establecidos en el manual de estabilidad del buque que contemple métodos medibles objetivamente a fin de asegurar su cumplimiento bajo cualquier circunstancia, independientemente de la experiencia del personal de cubierta. Este PON deberá contener, pero no limitarse a la implementación efectiva de métodos, sistemas, marcas, procedimientos o dispositivos que permitan lo siguiente: - Medir con precisión el peso de la carga acumulada en cubierta, o bien evitar que esta sobrepase el límite máximo seguro. - Medir con precisión el peso de las bolsas o cortes, o bien evitar que esta sobrepase el límite máximo seguro. - Complementar la información del manual de estabilidad del buque con relación al peso máximo seguro para la captura acumulada en cubierta desde el primer lance y los subsiguientes hasta completar la carga del buque.
EX-2021-88451236-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2023-09-19	Abierta	Rehacer la matriz de evaluación de riesgos con el propósito que los riesgos residuales queden como tolerables o despreciable. A tal efecto, se recomienda incluir dentro de las medidas mitigatorias de incendio, al menos las siguientes consideraciones: - Colocar señalética en la puerta de acceso de la timonera al castillo de proa con el propósito que advierta que se trata de un espacio confinado y que está prohibido utilizarlo como pañol. - Adecuar el formulario F-01 a fin de que se indique qué es lo que se debe controlar en las baterías, cómo hacerlo, quién debe hacerlo (en función de las competencias de su habilitación o título) y los parámetros de referencia, en particular, lo referente con: - la tensión, - la densidad del ácido en cada compartimento de cada batería, - las horas de trabajo, para llevar un control de cuándo deben ser remplazadas, - los trabajos de mantenimientos como la carga de agua destilada y la verificación de ajuste y estado de los bornes. - Incluir las medidas mitigatorias durante los traslados y permanencia de las lanchas cuando estén fuera de línea, para garantizar que en todo momento se cuenta con una dotación adecuada. - Incluir que todos los tripulantes cuenten con los cursos básicos de seguridad STCW.
EX-2022-92931367-APN-JST#MTR	RSO	Marítimo	2023-09-19	Abierta	Implementar un sistema de gestión o de registro simplificado que incluya, pero no se limite a lo siguiente: . Procedimientos operativos para la carga, descarga, alistamiento y navegación que contemple los siguientes aspectos: - Verificación del peso de los vacunos a transportar. - Verificación de la estanqueidad de los cierres sobre cubierta. - Verificación de la vigencia de títulos, certificados y aptos médicos de los tripulantes durante toda la duración del despacho anual. - Sondajes periódicos de los tanques. - Verificación del sistema de achique de los tanques y procedimiento para su puesta en funcionamiento. . Instrucciones detalladas sobre cómo proceder ante una situación de emergencia donde sobreviniera la caída de ganado al río, a fin de evitar o reducir los posibles efectos nocivos ambientales. . Procedimientos de inspecciones generales y periódicas a fin de garantizar que los planos y manuales del buque estén actualizados y se corroboren con la situación real de los equipos y la operación del buque.