Reporte de investigación

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Reseña

El 29 de mayo de 2021, alrededor de las 09:40 HOA , el B/R Observador estaba asistiendo en la maniobra de zarpada del buque BBC Newcastle, de bandera de Antigua y Barbuda, a la altura del Km 1,5 del canal de Acceso Sur al Puerto de Boca del Riachuelo. Durante la maniobra, el motor principal de babor experimentó un aumento repentino en la velocidad de giro, superando el límite establecido por el fabricante, lo que resultó en la rotura y desprendimiento de sus partes mecánicas. A raíz del incidente, un miembro de la tripulación perdió la vida y se produjeron daños materiales en sala de máquinas, lo que dejó al remolcador sin capacidad de propulsión y gobierno. Ante esta situación, luego de haber solicitado asistencia por radio a la Prefectura Naval Argentina (PNA), el B/R Conquistador (Mat. 02267) lo remolco hasta el Puerto de Boca del Riachuelo, donde los servicios de emergencia pudieron prestarle asistencia a la tripulación.

Informes disponibles

Inf. Básico

Inf. de Seguridad Operacional

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Marítimo	MA-0031-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	En caso de una situación de emergencia por la cual se necesite enviar personal adicional a la sala de máquinas, dada la distribución de equipamientos, este debería ingresar por medio de la escalera que desemboca hacia popa entre los dos motores principales. En ese sentido, se recomienda realizar adecuaciones para minimizar la posibilidad de sufrir impactos en caso de que se produzca la destrucción de uno de los motores por embalamiento, tales como: ✓ Implementar un sistema de alarma sonora y lumínica que permita identificar, desde el interior y exterior de la sala de máquinas, cuando se produzca la sobre velocidad de los motores principales o auxiliares. ✓ Adecuar la escalera de acceso para que desemboque hacia proa, más cerca de la consola de sala de máquinas.
RSO	Marítimo	MA-0030-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	Si bien el buque contaba con un sistema de parada de emergencia, este actuaba sobre el enlace de control de combustible, por ende, al desprenderse la unión articulada, el eje de accionamiento de las cremalleras también quedó desvinculado del resto de dispositivos que podrían haber cortado la inyección de combustible al motor, tales como el regulador de velocidad, la palanca de gobierno local y el pistón actuador de la parada de emergencia remota. En ese sentido, se recomienda modificar el sistema de parada de emergencia para que actúe directamente sobre el eje de accionamiento de las cremalleras de las bombas inyectoras, por ende, en caso de desacople de la unión articulada, el pistón actuador de la parada de emergencia remota permanecería operativo.
RSO	Marítimo	MA-0029-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	Durante la emergencia, no fue posible evacuar al tripulante de la sala de máquinas, no se contaba con el equipamiento necesario. En ese sentido, se recomienda: ✓ Confeccionar un procedimiento de emergencia de rescate para la extracción de una persona de la sala de máquina con condiciones de atmósfera no respirable. ✓ Proveer al buque con el equipamiento necesario, acorde se detalle en el procedimiento descripto en el punto anterior, por ejemplo, una camilla y un equipo de bombero completo.
RSO	Marítimo	MA-0028-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	El desacople de la unión articulada que desencadenó el embalamiento del motor se debió a incompatibilidades entre las dos piezas que la conformaban. En ese sentido, a fin de evitar la recurrencia de hechos similares, se recomienda que se implemente un sistema de gestión de repuestos documentado, que garantice la trazabilidad de los pedidos y asegure la idoneidad, tanto de las partes requeridas desde a bordo, como de las provistas desde la compañía, todo de conformidad con lo establecido en los manuales de los fabricantes.
RSO	Marítimo	MA-0027-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	El MGS establece las pautas de mantenimiento de los equipos del buque, sin embargo, no cubre todos los aspectos incluidos en los manuales de los fabricantes. Esto, es abordado en el MGS cuando en el punto 2.1.2 del MB-252 Procedimiento de Planificación de Mantenimiento, dice que: "Los puntos no previstos en las pautas de mantenimiento y los que se planificaron como adecuados se tratarán siguiendo las recomendaciones de los fabricantes." En ese sentido, se recomienda que: ✓ Cuando el MGS remita a los manuales de los fabricantes, en el caso particular de los equipos importantes (MB-253), lo haga detallando de manera específica cuales son las pautas de mantenimiento que se deben guiar por los manuales del fabricante. ✓ Proveer a bordo una copia en idioma español de las pautas mencionadas en el punto precedente.

Proceso de investigación de la JST

Tres fases de investigación

- Fase de campo: un equipo de investigadores examina el lugar del suceso y los restos, entrevista a los testigos y recopila la información pertinente.

- Fase de análisis: La JST revisa los registros pertinentes, realiza análisis de laboratorio, determina la secuencia de eventos e identifica las deficiencias de seguridad. Cuando se sospechan o se confirman deficiencias de seguridad, la JST informa a la autoridad competente a través de Productos de Seguridad, sin esperar hasta la publicación del informe de seguridad operacional.

- Fase de informe: El proyecto de informe de seguridad operacional (PISO) es confidencial, es aprobado por la Junta y enviado a las personas y empresas directamente afectadas en el suceso. Teniendo la oportunidad de disputar o corregir la información que creen que es incorrecta. La JST considera todas las consideraciones antes de aprobar el informe de seguridad (ISO), que posteriormente se hace público.

La JST es un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

Para mayor información acerca del proceso de Investigación de la JST, hacer click aquí.