366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
Recomendación Adelantada
Al Propietario / Explotador - Aeroclub Mar del plata
La colocación de la placa que identifique la posición de la VÁLVULA FUEL SHUT OFF, como lo especifica el fabricante, como una medida de mitigación a los fines de evitar confusiones por parte de los pilotos que operan dicha aeronave. |
366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
Recomendación Adelantada
La colocación de la placa que identifique la posición de la VÁLVULA FUEL SHUT OFF previo a la puesta en servicio de la aeronave, como lo especifica el fabricante, como una medida de mitigación a los fines de evitar confusiones por parte de los pilotos que operan dicha aeronave. |
140/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-08-08 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan, en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de las fallas del sistema aeronáutico, debidamente analizadas. Por ello se recomienda: Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de vuelo de aviación general de la ANAC, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión durante las inspecciones y visitas a clubes de vuelo, escuelas de vuelo, y actividades similares de promoción de la seguridad operacional; Incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de trabajo orientados a las operaciones de aviación general; y Difundir, en cooperación con la Federación Argentina de Aeroclubes (FADA), el informe, su análisis y conclusiones entre los clubes de vuelo de la República Argentina.
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188/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-08-08 |
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Cerrada |
A la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad (DA)
La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello se recomienda concretar, a la mayor brevedad posible, una inspección puntual del Taller (OMA) involucrado en este accidente, a los efectos del verificar que el taller haya realizado la revisión de amplio alcance y de profundidad recomendada por la investigación de este accidente, y que haya adoptado todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control y de aseguramiento de calidad prevalecientes y establecidas normativamente.
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188/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-08-08 |
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Cerrada |
Al TAR 1B-30
El mantenimiento de aeronaves ha sido reconocido como una de las actividades de la industria aeronáutica con el mayor potencial de generar situaciones que auspician el error humano. Estimas informales, producto de investigación de Factores Humanos en mantenimiento, indican que si bien el desarmado de un componente es intuitivo, puede haber hasta veinte diferentes opciones para su rearmado, de las cuales solamente una es la apropiada. Es por ello que las especificaciones del fabricante son estrictas en cuanto al desarmado de un componente, como así también en cuanto a una única forma de armarlos. A los fines de asegurar que las tareas de mantenimiento se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas, no solamente cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, sino que el sistema de gestión de calidad sea efectivo y eficiente, ya que la gestión de la calidad es un pilar fundamental de las actividades de mantenimiento. Por lo tanto, se recomienda Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento, se lleven bajo las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
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229/14 |
RSO |
Aeronáutico |
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Abierta |
Recomendación adelantada
A la ANAC - Dirección Nacional de Seguridad Operacional (DNSO)
De acuerdo a lo establecido en el Documento de OACI Doc. 9654 AN/945 "Manual of Prevention of Problematic Use of Substances in the Aviation Workplace" 1995, capítulos 3 y 5, los hallazgos de la investigación del Organismo responsable de la República Oriental del Uruguay, accidente de la aeronave matrícula LV-CNT de fecha 27 de mayo de 2014; "se recomienda evaluar la implementación de un sistema control y programa de prevención acerca de sustancias prohibidas,destinado a todo el personal que forma parte del sistema aeronáutico; con el objetivo de mitigar el peligro que constituye el abuso de sustancias psicoactivas".
"Nota: Esta RSO se origina en el accidente de la aeronave LV-CNT de fecha 27 de mayo de 2014, investigado por la CIAIA (URU) y que la JIAAC participó con Representante Acreditado." |
96/11 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-03-11 |
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Cerrada |
Recomendación adelantada
A la Autoridad Aeronáutica - ANAC
El propósito es generar un "NUEVO CONCEPTO de INSTRUCCIÓN y CALIFICACIÓN"de las tripulaciones, no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a maniobras de reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo.Tiene como fundamentos entre otros: La "Identificación tardía o nula de la degradación de las características de vuelo y de la progresión a una condición aerodinámica de pérdida de sustentación total". |
96/11 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-03-11 |
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Cerrada |
Recomendación adelantada
Al Propietario / Explotador - Sol Lineas Aéreas SA
Para el caso de influencia del factor meteorológico Engelamiento / Formación de hielo, se recomienda:
a) Adecuada planificación previa al vuelo, resaltando la importancia de un "briefing" meteorológico completo, con especial evaluación del nivel de la isoterma de 0º c, sentido de desplazamiento, extensión y ancho del frente frío, rutas alternativas por posibilidad de desvíos necesarios, Aeródromos de alternativa en ruta; debido a fenómeno significativo de frente frío, en caso de probabilidad de engelamiento severo, posibles emergencias, etc.
b) en caso de engelamiento de la aeronave en vuelo, se recomienda tener en cuenta que a medida que las superficies de las aeronaves se contaminan con formación de hielo tanto opaco como cristalino, se afecta principalmente, la aerodinámica de la misma, deteriorándose la sustentación, aumentando el peso, disminuyendo significativamente la IAS (Velocidad Indicada), e incrementándose la VS (Velocidad de Pérdida). En estos casos, para este tipo de aeronave, se recuerda la conveniencia de aplicar 1,45 x VS, para mantenerse sobre la velocidad de pérdida.
c) Cuando se vuela en estos tipos de aeronaves, en condiciones de engelamiento; se recomienda no utilizar el piloto automático, volando la misma en forma manual para permitir sentir adecuadamente, el deterioro de las performances, el comportamiento aerodinámico y las señales previas; a los efectos de anticiparse a las condiciones de pérdida de sustentación; evitando ser sorprendidos por alarmas / actitudes anormales abruptas.
d) Si se ha realizado un adecuado y completo "briefing", en caso de existir fenómenos meteorológicos del tipo de frente frío, principalmente en estación invernal, con probabilidad y luego confirmación en vuelo, de condiciones de engelamiento severo, especialmente en fase de ascenso y crucero; se recomienda una adecuada "Toma de Decisión Operacional Inmediata", para permitir salir de esta situación lo más rápido posible, contemplando probables desvíos laterales a rutas / AD alternativos, previamente planificados y/o asesorados a requerimiento, por los CTA; no siendo adecuado tener en cuenta solamente, el procedimiento de cambio de nivel, especialmente el descenso hacia niveles donde la cercanía con la Isoterma de 0º c puede agravar la situación.
e) Asimismo se recomienda el cumplimiento de lo establecido en el Manual de Vuelo / Operaciones de las aeronaves, para la operación en tiempo frío y en condiciones de engelamiento.
CONCLLUSIÓN: "Se recuerda que la capacidad humana y la tecnología tienen límites, las fuerzas de la naturaleza NO". |
347/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-07-21 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
- El Transmisor de Localización de Emergencia o ELT es un equipo diseñado para emitir un llamado de socorro cuando una aeronave sufre un accidente y de esa forma alertar a los equipos de búsqueda y salvamento. Es una preocupación de la JIAAC que surge reiterativamente de la investigación de accidentes recientes que aeronaves que sufrieron accidentes (a) tenían instalado ELT que no emitió señal, (b) tenían instalado ELT que no estaba registrado en el Registro Nacional de Radiobalizas, o (c) debían estar equipadas con ELT pero no lo estaban. Por ello se recomienda:
Iniciar con la máxima urgencia la revisión de las actividades de inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de las exigencias de disponibilidad y funcionamiento de equipos ELT como requisito para la emisión de Certificados de Aeronavegabilidad, que garanticen el cumplimiento de la normativa vigente. La revisión en cuestión debe incluir, sin estar limitada, a lo siguiente:
a) Realizar un relevamiento cruzando la información del Registro Nacional de Aeronaves y el Registro Nacional de Radiobalizas para conocer el estado actual de la aviación civil en cuanto al cumplimiento de la RAAC 91.207;
b) Regularizar la Circular CA 91-207-2;
c) Actualizar la Circular CA 91-207-1B; y
d) Establecer como requerimiento de aeronavegabilidad el vencimiento de la inscripción de radiobalizas cada 2 años, a los efectos que la información de contactos permanezca actualizada.
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347/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-07-21 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
- La impartición de la instrucción de vuelo en forma particular, fuera del contexto de protección inherente a las de escuelas de vuelo o a los centros de instrucción habilitados, presenta vulnerabilidades que pueden disminuir los márgenes de seguridad operacional presentes cuando la instrucción es impartida por organizaciones formalmente certificadas y supervisadas. Por ello se recomienda:
Modificar la RAAC 61.172 a efectos de especificar, de manera inequívoca, los criterios de aplicación para la guía de quienes deben considerar la oportunidad de otorgar la excepción vigente que permite la impartición de instrucción de vuelo de forma particular, fuera del ámbito de organismos reconocidos de instrucción de vuelo. Como medida interina hasta la modificación del RAAC 61.172, instituir medidas formales que proporcionen la necesaria certeza a la ANAC que la inspección y vigilancia de las actividades de instrucción dictada en forma particular cumple con los mismos parámetros de seguridad operacional y calidad de instrucción que los que cumple la instrucción en escuelas de vuelos o en centros de instrucción habilitados. |
347/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-07-21 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
- Existen marcadas y significativas diferencias entre la operación de aeronave bimotor y la operación de aeronaves monomotor. El conocimiento de estas diferencias es particularmente importante durante la transición de aeronaves monomotor a aeronaves multimotor. Es por ello que autoridades de aplicación, como por ejemplo la Federal Aviation Administration (FAA) de los Estados Unidos de América han publicado documentación de guía (Advisory Circular 61-21A, Flight Training Handbook) que incluye un segmento especial a la transición a aeronaves multimotor (Checkout in a Multiengine Airplane). Por ello se recomienda:
Desarrollar y publicar, con la premura que la situación amerita, un documento cuyo contenido proporcione guía inequívoca para la instrucción de transición a la operación de aeronaves multimotor, y que incluya, además de las pautas operativas, las condiciones de certificación de las aeronaves bimotores bajo la parte FAR 23. Emitir de manera urgente un alerta para las actividades de instrucción de transición a aeronaves bimotor certificadas bajo la parte FAR 23 sobre la importancia de no practicar maniobras que involucren detención intencional de motores por debajo de 3000 ft sobre el terreno. |
347/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-07-21 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
- Uno de los pilares de la operación segura y eficiente de las aeronaves es el conocimiento de las condiciones bajo las cuales las mismas han sido certificadas. Esto permite al piloto conocer qué es lo que la aeronave puede hace, y que es lo que la aeronave no puede hacer. Este conocimiento es particularmente importante en el caso de aeronaves bimotores de aviación general certificadas bajo la norma FAR 23, debido a limitaciones de performance inherentes a este tipo de aeronaves. Si bien el manual de vuelo es una fuente fundamental de información, un conocimiento más profundo de las premisas bajo las cuales se certifican las aeronaves FAR 23 es esencial. Por ello se recomienda:
Desarrollar e incluir, en los cursos de actualización bianuales de instructores de vuelo, un módulo de instrucción que presente un panorama general sobre la certificación de aeronaves bimotor bajo la parte FAR 23, con énfasis especial en las condiciones de certificación y las velocidades asociadas a cada condición de vuelo demostrada durante los vuelos de prueba. Requerir normativamente que una adaptación de los contenidos del módulo sobre certificación de aeronaves bimotor bajo la parte FAR 23 mencionado en la recomendación anterior, acorde a las necesidades de la instrucción de transición, sea parte integral del aleccionamiento que los alumnos piloto reciben del instructor de vuelo durante la transición de aeronaves monomotor a aeronaves multimotor. |
62/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-06-29 |
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Abierta |
A la ANAC – Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios
Asimismo, se recomienda realizar un relevamiento e inspecciones periódicas de los LAD habilitados, a los efectos de disponer de un listado actualizado de los mismos, información del estado de las pistas y asesoramiento en cuanto al mantenimiento y medidas a cumplimentar para asegurar la seguridad operacional en los mismos.
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62/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-06-29 |
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Cerrada |
A la ANAC - Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios
Se ha incrementado la utilización y habilitación de LAD y según lo expresado en el AIC 01/14 del 10 de enero de 2014, para cada uno de estos sitios se debe designar un “Responsable del LAD”, con sus responsabilidades y atribuciones orientadas a informar el estado de pista y asegurar un mantenimiento de la misma, por lo que sería recomendable elaborar un plan de capacitación para transferir conocimientos mínimos, acompañado de un chequeo inicial y periódico (examen) a distancia. Asimismo que oriente en el cumplimiento de normativas generales, como las referidas al cumplimiento de los art. 186, 187, 188 y 206 del Código Aeronáutico, referentes a accidentes/incidentes de aeronaves. Estas pautas podrían ser contenidas en forma resumida en una cartilla que se entregue a mencionados responsables al momento de su designación y aprobación del LAD. |
26085/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Cerrada |
Recomendación Adelantada
A la ANAC - Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios
Se recomienda a esta Dirección instruir y exigir el mantenimiento de las franjas de seguridad de los aeródromos, las que según la clasificación de aeropuertos debe tener una superficie de césped corto libre de obstáculos, tal que permita la circulación sin daños en un extremo caso de necesidad de las aeronaves que por razones especiales, no pudieran continuar circulando en la pista, según consta en el Anexo 14 de OACI, volumen 1, Cap. 3 que refiere a Pistas, Márgenes zona libre de obstáculos, páginas 36, 37, 38 y 39. |
83816/16 |
RSO |
Aeronáutico |
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Cerrada |
De acuerdo al carácter del presente informe y la especificidad del tema abordado, la JIAAC considera que debe constituirse una mesa de trabajo conjunta, entre todas las partes involucradas, con el objetivo de exponer los hallazgos detectados en el presente informe. Las capacidades técnicas y de recursos humanos propias de cada área involucrada, más la visión sistémica de la JIAAC permitirá acordar nuevas defensas (o mejorar las existentes) que optimicen cualitativamente la seguridad. |
146/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2014-12-05 |
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Cerrada |
A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional – Dirección de Aeronavegabilidad (ANAC)
El Manual de Vuelo es un documento desarrollado por el fabricante y aprobado por la autoridad aeronáutica y contiene información e instrucciones requeridas para operar la aeronave con seguridad. El piloto debe cumplir con esta información la cual es específica a la marca, modelo y número de serie de fabricación.
Por lo que se recomienda efectuar una revisión de los Manuales de Vuelo en uso en la comunidad aeronáutica de aviación general, ya que en esta investigación se ha detectado las siguientes anormalidades:
El Manual de Vuelo de la aeronave accidentada es una traducción y presenta un desorden importante en la organización y en la escritura. Lo que se percibe, en general, es que el concepto técnico relacionado con la operación, con los procedimientos y con la seguridad, es desfigurado por el lenguaje y por la presentación de la información constatándose las siguientes novedades:
- No posee la página de simbología, abreviaciones, y terminología.
- No posee listado de páginas efectivas.
- No posee registro de actualizaciones.
- No está actualizado con la última revisión en vigencia.
- La terminología utilizada no es la adecuada; en ciertos párrafos y abreviaciones no hay coincidencia con las marcas y placas de la cabina.
- No posee limitaciones de operación del motor.
- Capítulo de Performances no dispone de ábacos de despegue Flaps 0º
- No contiene los suplementos aplicables.
- No dispone de índices del contenido en cada una de sus Capítulos (Limitaciones, procedimientos normales/emergencia, Performances, Masa y Balanceo), haciendo arduo el acceso al párrafo de búsqueda.
Lo anteriormente mencionado puede comprometer seriamente la seguridad de vuelo.
Se recomienda adoptar las medidas necesarias para que el propietario de la aeronave accidentada tome conocimiento de que el Manual de vuelo que posee no está actualizado y la obligatoriedad de elevar, a dicho organismo, el ejemplar correspondiente para su aprobación.
Verificar los estándares de instrucción relacionados con la especialidad, por cuanto se ha detectado desconocimiento en la utilización y actualización del Manual de Vuelo. |
146/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2014-12-05 |
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Cerrada |
A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional – Dirección de Licencias al Personal (ANAC)
Se recomienda reglamentar la revalidación de las atribuciones de la licencia de piloto Aeroaplicador ante un inspector de la ANAC (cada 12 ó 24 meses, según se considere), cumpliendo con el control de actualización y nivelación de conocimientos teóricos de instrucción en tierra y de vuelo en el desarrollo del programa de aquellas partes que la autoridad aeronáutica competente considere necesario para determinar su idoneidad. Esto se debe a la extremada desviación, observada en diferentes sucesos, con respecto a los estándares de pericia requeridos para este tipo de actividad. |
46/12 |
RSO |
Aeronáutico |
2014-07-01 |
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Cerrada |
A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas (FEARCA)
De acuerdo a lo expuesto en el párrafo 4.1, se recomienda a FEARCA, de amplia difusión entre sus asociados, de los hallazgos de la presente investigación a los efectos de generar una conciencia de la necesidad del apego a las normas vigentes.
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15/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-05-17 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil
La investigación de recientes accidentes ha sustanciado deficiencias en las actividades de supervisión, vigilancia y control de aeródromos. Así, la investigación de una excursión de calle de rodaje de una aeronave SAAB SF340A ocurrida el 2 de enero de 2013 incluye la siguiente recomendación, dirigida a la ANAC: Desarrollar e implementar en forma paulatina un programa de análisis de riesgo de seguridad operacional en los aeropuertos del SNA que no sean concesionados y de los cuales ANAC es proveedor de servicios, para determinar el estado real de seguridad operacional y su gestión en cada aeropuerto, más allá de la observancia normativa. Por ello, se recomienda:
Adoptar las medidas específicas conducentes a asegurar que las actividades de supervisión, vigilancia y control de aeródromos incluyan la verificación del cumplimiento de las normas y métodos recomendados por la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) en el Anexo 14 – Aeródromos, Volumen 1, Capítulo 3 (Pistas, márgenes y zona libre de obstáculos), con la debida consideración del material de apoyo contenido en el Manual de Diseño de Aeródromos, Parte 2, 3.4. De especial consideración es el mantenimiento de las franjas de seguridad de los aeródromos, superficies de césped corto y libre de obstáculos, que permitan la circulación sin daños de aeronaves que por razones operativas se vean obligadas a su uso. |