4/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
A la ANAC
Se recomienda: Difundir este informe entre el personal de inspectores de vuelo en aviación agrícola, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores ANAC como agentes multiplicadores de la información, y el potencial de la FEARCA como entidad que nuclea a las empresas de aviación agrícola, a los efectos de su utilización en sus actividades de capacitación recurrente anual organizada. |
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RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
A la ANAC – DNSO
La ausencia de especificidad en los requerimientos normativos existente sobre los elementos de seguridad que deben proveer los explotadores de empresas de trabajo aéreo a los pilotos deja abierta a la voluntad de cada explotador la provisión de tales elementos, lo que a su vez genera el potencial de operaciones en las cuales los pilotos puedan estar dotados de elementos de protección personal sub-estándar. Por ello, recomienda:
Revisar y actualizar la RAAC 137, y en especial el apartado 35, con el objeto de establecer especificidad en los requerimientos sobre la provisión de elementos de protección personal a los pilotos involucrados en operaciones de aeroaplicación.
Cuando el cumplimiento de trámites administrativos, sea cual fuere su naturaleza, se hace engorroso, se convierte en aliciente para su observación parcial, inconclusa e inclusive para su no cumplimiento. Tal parece ser la situación en el caso de la afectación de aeronaves y/o personal por titulares de CETAs dedicados a operaciones de aeroaplicación, cuando el trámite de afectación tiene carácter urgente. Por ello, se recomienda:
Evaluar los requerimientos de afectación de aeronaves y/o personal para titulares de CETAs dedicados a operaciones de aeroaplicación, a los efectos de establecer las condiciones que deben reunir las solicitudes de afectación para ser considerada como urgentes, y establecer un protocolo para el trámite abreviado de tales solicitudes. Tal protocolo debe incluir condiciones mínimas que garanticen la seguridad operacional durante las operaciones de aeroaplicación, y ser de naturaleza temporaria hasta tanto el proceso establecido de afectación pueda ser cumplido en su totalidad.
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2834/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Abierta |
A la ANAC - DNSO
La operación de sistemas como el que es objeto del presente análisis, puede requerir conocimientos más complejos que los habituales para operar en cabinas analógicas. Tanto la capacidad de reconocer fallas, alarmas e indicaciones que se puedan presentar en vuelo, como el conocimiento adecuado de las características de funcionamiento de los sistemas, componentes de las aeronaves, y de los procedimientos para resolver situaciones de operación degradada, resulta fundamental para operar de forma segura.
Teniendo en cuenta que, por un lado la normativa no contempla las aeronaves con cabinas glass cockpit dentro de la definición de “aeronaves complejas” y que por otro lado, las exigencias de contenidos y tiempos mínimos de instrucción para aeronaves complejas no están especificadas, se recomienda:
A) Revisar la definición de aeronaves complejas, incluyendo aquellas que disponen total o parcialmente de cabinas glass cockpit y/o entornos altamente automatizados.
B) Especificar los tiempos y contenidos mínimos de instrucción requeridas para aeronaves complejas.
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350903/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
A la ANAC - DNSO
La investigación de accidentes de aviación general recientes sustancia deficiencias recurrentes en el área de mantenimiento de aeronaves. Por ello, se recomienda:
A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes.
B) Programar y concretar en el corto plazo, una inspección del taller a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad.
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350903/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
Al TAR 1B-264
La ejecución de un mantenimiento o inspección programada, puede originar una falla de unas de las defensas, lo cual se identifica como un peligro que afecta la seguridad operacional. Por ello, se recomienda:
Efectuar una revisión de sus respectivos sistemas de gestión de calidad, a efectos de asegurar que tanto los procedimientos de mantenimiento / inspección como los procedimientos administrativos en apoyo a los mismos, están alineados y cumplen con las pautas normativas vigentes. En este sentido se enfatiza la importancia de la circular de asesoramiento (AC) 43.13 2b como material de consulta para las buenas prácticas de mantenimiento aeronáutico. |
350903/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
Cumplir en término las inspecciones de la aeronave indicadas por el fabricante de acuerdo y correspondiente a las horas de vuelo. |
277/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La transmisión de información sobre aspectos de seguridad operacional es un pilar fundamental en la operación de aeronaves, en especial cuando la disponibilidad de la información en cuestión es de consecuencias inmediatas para el desarrollo de la operación. Por ello, se recomienda:
Elaborar un plan de capacitación básica para los responsables designados de LAD, para impartir conocimientos mínimos sobre pautas básicas esenciales de seguridad operacional que sean relevantes a sus responsabilidades. Estas pautas podrían estar contenidas en forma resumida en una cartilla que se entregue al responsable designado al momento de su designación y aprobación del LAD.
La claridad del lenguaje normativo es un requisito para su más exacto cumplimiento. Por ello, se recomienda:
Analizar el lenguaje del Formulario F.110.001.09, revisión no. 2, a efectos de aclarar la naturaleza pública o privada del LAD, y su uso por aeronaves cuyos detalles no están incluidos en el Formulario al momento del trámite de registro del LAD.
La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes necesariamente se sustentan en la intervención de todos los actores del sistema aeronáutico, en el cumplimiento de las reglamentaciones vigentes y en actuar y plasmar en los hechos las experiencias que surgen de las conclusiones de las investigaciones de accidentes. Por ello, se recomienda:
Difundir el análisis y las conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de la ANAC, propietarios y usuarios de lugares aptos denunciados (LAD), a efectos que se aprovechen las conclusiones del mismo con la finalidad de generar conductas de control y mantenimiento. |
248/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-11-08 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La coordinación entre las autoridades judiciales y la autoridad de investigación de accidentes es un factor determinante de la efectividad y eficacia del proceso de investigación de accidentes, y por ende del valor real de su contribución a la gestión de la seguridad operacional por el Estado. Por ello, y a sabiendas de la responsabilidad asignada a la ANAC como custodio del sistema de gestión de seguridad operacional (SSP) del Estado Argentino, se recomienda:
Convocar, a través de un llamado de amplio alcance y en estrecha coordinación con la JIAAC, a los organismos e instituciones del Estado directa e indirectamente relacionados con la investigación de accidentes de aviación, a fin de analizar los mecanismos de coordinación entre las autoridades judiciales y la autoridad de investigación de accidentes prevalecientes en la República Argentina, y consensuar una propuesta para la adopción de los recaudos necesarios para asegurar tal coordinación. Tal propuesta debe considerar las necesidades de cada sector interesado, a fin de alcanzar un balance que permita la más amplia oportunidad de investigar accidentes de aviación civil, sin interferir en la administración apropiada de justicia. |
179562/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-11-03 |
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Cerrada |
A la ANAC – Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios DGIySA
Si bien como se expresa en el Manual de Funcionamiento de Aeroparque el control de la plataforma no se incluye entre las funciones del operador del Superficie de la Torre de Control de Aeroparque, se pudo observar que desde el puesto de trabajo del controlador de turno, la visibilidad hacia la plataforma es afectada por columnas de infraestructura y cables que pasan por el exterior de la TWR.
Por lo que se recomienda se considere reubicar los elementos y equipamiento que contaminan la visión del operador de Superficie hacia la plataforma.
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179562/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-11-03 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
Ante los hallazgos obtenidos en la presente investigación, se recomienda:
Implementar a mediano plazo
Un Servicio de Dirección de Plataforma conforme a los lineamientos expresados en el Material Guía de OACI Doc 9476-AN/927 Manual de Sistemas de guía y control del Movimiento en la Superficie (SMGCS), Manual de servicios de aeropuertos, Parte 8 y el Manual de Aeródromos de la República Argentina (MARA) de fecha 2013.
En este último Manual en el Capítulo 9 – punto 9.5 Servicio de Dirección de Plataforma, en calidad de recomendación se proporciona una serie de puntos que deberán ser tenidos en cuenta para:
a) Reglamentar el movimiento y evitar colisiones entre aeronaves y entre estas y obstáculos.
b) Reglamentar la entrada de aeronaves y coordinar con la torre de control su salida de la plataforma.
c) Asegurar el movimiento rápido y seguro de los vehículos.
d) Reglamentación adecuada de otras actividades.
Con el fin de obtener un servicio de dirección de plataforma con defensas normativas, procedimentales, tecnológicas y de capacitación que sea eficaz y sirva para eliminar o reducir la repetición de este tipo de sucesos.
Implementar a corto plazo
Un sistema de coordinación de plataforma en forma transitoria, hasta que se establezca el Servicio de Dirección de Plataforma, que contenga a nivel:
A) Normas y procedimientos
a) Una clara delimitación de las responsabilidades de cada uno de los actores en plataforma (Autoridad Aeronáutica, ATS, Concesionario y proveedores de Servicio).
b) Establecer la función de coordinador de plataforma y asignar el personal correspondiente.
c) Definir las situaciones que afecten el normal desarrollo de las operaciones en plataforma, para que puedan ser identificadas.
d) Establecer procedimientos para cada uno de los actores en función de sus áreas de responsabilidad (Coordinador de plataforma, Proveedores de Servicio, ATS) ante situaciones que afecten el normal desarrollo de las operaciones.
e) Establecer un protocolo de comunicaciones (Coordinador de plataforma, Proveedores de Servicio, ATS).
B) Defensas tecnológicas
a) Equipos de comunicación necesarios para las coordinaciones entre el servicio ATS y el coordinador de plataforma.
b) Cámaras de vigilancia que cubran la plataforma comercial en su totalidad.
c) Instalaciones adecuadas para el coordinador de plataforma con acceso a las imágenes de las cámaras de vigilancia.
C) Capacitación
Requerir a todos los actores involucrados un plan de capacitación sobre el servicio de coordinación de plataforma, procedimientos y protocolos a incorporar.
D) Publicar
Publicar toda la información concerniente a la implementación de este nuevo servicio de coordinación de plataforma.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
Durante la operación repetida de aeronaves equipadas con hélices en pistas de suelo no firme, las palas de la hélice producen torbellinos y levantan partículas sólidas del suelo que impactan en las palas, lo que produce erosión, melladuras y marcas, que con los ciclos de utilización pueden llevar al colapso de una pala por fatiga de material. Por ello, se recomienda:
Adoptar las medidas pertinentes para la más amplia difusión entre la comunidad usuaria de los procedimientos de inspección pre-vuelo establecidos en la Circular de Asesoramiento CA 20-37D, con especial énfasis en el punto 12 “Cuidado de las hélices”
La ejecución de las tareas de mantenimiento de aeronaves es una de las defensas primordiales del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda:
Adoptar las medidas pertinentes para la más amplia difusión entre los talleres aeronáuticos habilitados respecto de la vital importancia que, durante la inspección de rehabilitación anual a aeronaves que posean hélices metálicas, se observen con precisión los procedimientos indicados por el fabricante en la CA20-37D y la AC 43-13-1B Capítulo 8, Sección 4.
La notificación de accidentes e incidentes según pautas establecidas por el Código Aeronáutico, el Anexo 13 y las RAAC 13, es esencial para la más efectiva intervención de a JIAAC, así como para la preservación de evidencia en muchos casos perecedera cuya disponibilidad es condición necesaria para la correcta identificación de los factores contribuyentes al accidente. Las investigaciones de accidentes de los últimos tiempos sustancian serias deficiencias en el cumplimiento de pautas de notificación de accidentes establecidas. Por ello, se recomienda:
Adoptar, con toda la premura que la situación amerita, las medidas del caso para la más amplia difusión entre todo el personal titular de una licencia aeronáutica, y muy especialmente entre el plantel de los Jefes de Aeródromo, sobre la obligación impuesta por la legislación vigente y la normativa de apoyo en cuanto a los plazos de notificación de accidentes.
El PNSO es una herramienta fundamental del Estado para la gestión de la seguridad operacional. La evidencia disponible a la JIAAC, producto de la investigación de accidentes, sustancia un preocupante nivel de desconocimiento sobre la operación del PNSO entre la comunidad aeronáutica usuaria. Por ello, se recomienda:
Iniciar una campaña destinada a elevar la visibilidad del PNSO así como a informar sobre los procedimientos asociados a su operación al más amplio espectro de la comunidad aeronáutica usuaria en la República Argentina.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La supervisión y el control del más amplio espectro de las distintas actividades de la industria aeronáutica es, a la vez, una de las defensas esenciales del sistema aeronáutico así como una de las funciones fundamentales por medio de las cuales la autoridad de aplicación de aviación civil de un Estado contribuye a la seguridad operacional de las operaciones aeronáuticas civiles. La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión documental de personal y equipamiento, y muy especialmente en la supervisión y el control inmediato de las operaciones aéreas y la supervisión, así como en el control de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos. Por ello se recomienda:
Adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de licencias de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido al control documental de aeronaves y tripulaciones.
Adoptar las medidas del caso para asegurar el cumplimiento de los criterios de supervisión y vigilancia de los talleres aeronáuticos aprobados, a los efectos de asegurar el cumplimiento en tiempo y forma de las intervenciones de mantenimiento, incluyendo el correcto funcionamiento de los respectivos sistemas de gestión de calidad.
El manipuleo de los restos de una aeronave accidentada sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. La entrega de documentación y todo otro dato que sea necesario para la sustanciación de la investigación de un accidente es una responsabilidad ineludible del personal aeronáutico involucrado en un accidente. Ambos preceptos están incluidos en el Titulo IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto de orden público. Lo antedicho lleva ínsito aspectos fundamentales que integran el concepto de seguridad operacional, toda vez que la no contaminación del lugar del accidente y la entrega de documentación permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse un accidente. Por ello se recomienda:
Adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de licencias de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido a la preservación de los restos de una aeronave luego del accidente.
Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC.
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158/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-10-14 |
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Cerrada |
A la Escuela de Vuelo
Se recomienda que se realicen talleres de actualización a todos los pilotos que vuelan las aeronaves de esa institución, acerca de todos los puntos que se deben tener en cuenta previo a realizar una navegación y se familiaricen en un todo a lo especificado en los párrafos 91.103, 91.150 y 91.151 de las RAAC 91. Formalizar las directivas, tareas y funciones de supervisión y asesoramiento por parte de los instructores de vuelo de su organización para apoyar y controlar la programación y planificación de los vuelos especialmente a aquellos pilotos con escasa actividad de vuelo.
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179562/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-11-03 |
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Recomendación Anticipada a la ANAC
Para que en vista del presente suceso y los antecedentes existentes en el sistema, adopte las medidas que fuesen necesarias para la coordinación efectiva y supervisión de las operaciones terrestres en la plataforma del Aeroparque Jorge Newbery, con el objetivo de evitar sucesos de similar tenor y con ello fortalecer la seguridad operacional. |
157/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-23 |
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Cerrada |
A la ANAC
La investigación de accidentes de aviación general recientes sustancia deficiencias recurrentes en el nivel de competencia de instructores de vuelo, así como el área de mantenimiento de aeronaves, incluyendo prácticas informales y uso de partes no aprobadas. Por ello, se recomienda:
A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes.
B) Planificar y concretar, una inspección de los talleres a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad de cada taller.
C) Revisar los procesos de formación y, fundamentalmente, de control periódico de los instructores de vuelo a los efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el desempeño de sus responsabilidades.
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157/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-23 |
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Cerrada |
Al TAR 1B – 424
La ejecución deficiente de procedimientos de mantenimiento e inspecciones origina el potencial de problemas que afectan la seguridad operacional. Asimismo, el uso de partes no aprobadas en la certificación de aeronaves es un factor de reconocida incidencia en accidentes e incidentes. Por ello, se recomienda a los talleres intervinientes:
Efectuar una auditoría de sus respectivos sistemas de gestión de calidad, a efectos de asegurar que tanto los procedimientos de mantenimiento como los procedimientos administrativos en apoyo a los mismos están alineados y cumplen con las pautas normativas vigentes. En este sentido se enfatiza la importancia de la circular de asesoramiento (AC) 43.13 2b como material de consulta para las buenas prácticas de mantenimiento. |
157/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-23 |
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Cerrada |
Al Propietario / Explotador
La vigilancia de las operaciones de vuelo, del personal que las ejecuta, y de las condiciones de mantenimiento de las aeronaves son responsabilidad directa de la conducción de cualquier organización. Por ello, se recomienda:
A) Revisar y corregir los procedimientos de control del nivel de capacitación real de los instructores de la institución según sea necesario, a efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el dictado de instrucción en vuelo.
B) Revisar y corregir los procedimientos de control de mantenimiento de las aeronaves del Aeroclub según sea necesario, para garantizar el cumplimiento real con las condiciones de certificación y, fundamentalmente, la confiabilidad de las condiciones de aeronavegabilidad de las aeronaves.
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398/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-19 |
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Cerrada |
A la ANAC - DNSO – Dirección de Aeronavegabilidad (DA)
La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello se recomienda: Programar y concretar una inspección al taller involucrado en este accidente, a los efectos de verificar que el taller haya realizado la revisión de amplio alcance y de profundidad recomendada por la investigación de este accidente, y que haya adoptado todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control y de aseguramiento de calidad prevalecientes y establecidas normativamente.
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398/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-19 |
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Cerrada |
Al Propietario
El operador es responsable final de la condición real de aeronavegabilidad de sus aeronaves. Por ello se recomienda: Adoptar los recaudos necesarios para cumplir su responsabilidad en cuanto asegurar el cumplimiento real y efectivo de tareas de mantenimiento e inspección delegadas a terceros.
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398/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-19 |
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Cerrada |
Al TAR 1B-454 y TAR 1B-198
El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, el estado real del sistema de frenos observado fue incongruente con el que debería haber sido observado de haberse cumplido el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello se recomienda: Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevalecientes y establecidas normativamente. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
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