Reporte de investigación

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Reseña

DURANTE UN VUELO DESDE TERMAS DE RIO HONDO A RIO CUARTO, FALLA DEL MOTOR IZQUIERDO Y POSTERIOR DETENCION, CON ATERRIZAJE DE EMERGENCIA SOBRE LA RUTA 60 K, 838, CON PERDIDA DE CONTROL DIRECCIONAL E IMPACTO AL COSTADO DE LA RUTA CON ARBUSTOS, BARRIDO DE TREN DE NARIZ. FUE EN HORARIO NOCTURNO

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Inf. de Seguridad Operacional

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Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1578-16	2016-12-16	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-30 Cielo SA Una planificación y ejecución inadecuadas de las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones por parte de un TAR, origina una disminución en la calidad de la misma, lo que provoca la ocurrencia de fallas técnicas en los componentes de la aeronave. La aplicación del Boletín de Servicio Mandatorio N°342 F no se sustenta con lo inspeccionado. Este dice: “motores Lycoming con inyección de combustible, referente a las líneas de combustibles de material de acero inoxidable y a las abrazaderas o collares de soportes de las mismas se deben examinar cada 100 h, inspección anual, overhaul y cada vez que sean removidas o inspeccionadas”. Si se hubiera aplicado, hubiesen actuado como defensa eficaz. Por ello, se recomienda: Que los TARs y los RTs asesoren y realicen un exhaustivo control de calidad a los usuarios operadores, informando y comunicando sobre la aplicación de normas, advertencias, recomendaciones, boletines, etc., originadas por el fabricante o autoridad aeronáutica. En la documentación técnica se registró la aplicación de la AD 2011-26-04 “Prevent failure of the fuel injector lines”. La misma no sustentó lo visualizado, inspeccionado y analizado por los investigadores y el RT, en los motores inspeccionados. Si se hubiera aplicado, hubiese actuado como una defensa normativa eficaz. Por ello, se recomienda: Que en las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones, se desarrolle una planificación y ejecución de calidad, para evitar ocurrencias de errores u omisiones que puedan degradar la aeronavegabilidad de la aeronave.
RSO	Aeronáutico	AE-1577-16	2016-12-16	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) En el proceso de la investigación de accidentes e incidentes de aviación, en lo concerniente a la documentación técnica de las aeronaves emitidas por los TAR, se detectan incongruencias recurrentes de las mismas, por ejemplo: Las Ordenes de Trabajo (OT) tienen transcripto revisiones, verificaciones, descripciones de trabajos, fallas subsanadas, ensayos no destructivos, modificaciones, cambios de accesorios o componentes, etc. Por ello, se recomienda: A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes. B) Completar, a la mayor brevedad, una inspección de los talleres a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad de cada taller. C) Revisar los procesos de formación y, fundamentalmente, de control periódico de los operadores de primera línea de mantenimiento, a los efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el desempeño de sus responsabilidades. En aeronaves con bimotores alternativos, en el procedimiento de puesta en bandera de una hélice, la misma puede ser fallida si no se realiza antes de que la hélice alcance un cierto valor mínimo de rpm (típicamente alrededor de 1000 rpm); la hélice puede quedar anclada en paso fino y no pasar a bandera. En el caso de una falla de motor es importante, también, que la velocidad no alcance valores menores a Vyse; esto asegurará que la hélice continúe girando a suficientes rpm para que la puesta en bandera sea exitosa. Por ello, se recomienda: A la ANAC desarrollar un documento que alerte a propietarios y operadores de bimotores alternativos livianos, sobre los procedimientos de puesta en bandera, riesgos de vuelo con hélice en molinete y reencendido después de una falla. Dado que en los accidentes e incidentes, las distintas fuerzas actuantes producen un movimiento bascular del tronco en el cuerpo de los tripulantes, ocasionando lesiones importantes al impactar con los tableros de instrumental o parantes laterales de la cabina. La protección de seguridad que tienen algunas aeronaves está limitada únicamente con los cinturones abdominales, siendo de necesidad inmediata la protección con arneses de hombros, y que los mismos les permitan a los tripulantes y pasajeros cuando están sentados y ajustados por los cinturones y arneses, a realizar libremente todas las operaciones del vuelo con comodidad y soltura (RAAC 91.205). Por ello, se recomienda: Que las aeronaves civiles pequeñas, que no posean arneses de hombros, tanto sea para tripulantes como pasajeros, se estudie el diseño y se instale dichos arneses, que combinado con los cinturones abdominales tengan un mecanismo de liberación inmediato, siendo una defensa tecnológica de importancia y eficaz, para la seguridad operacional de la aviación civil.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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