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RSO |
Aeronáutico |
2016-11-03 |
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Cerrada |
A la ANAC – Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios DGIySA
Si bien como se expresa en el Manual de Funcionamiento de Aeroparque el control de la plataforma no se incluye entre las funciones del operador del Superficie de la Torre de Control de Aeroparque, se pudo observar que desde el puesto de trabajo del controlador de turno, la visibilidad hacia la plataforma es afectada por columnas de infraestructura y cables que pasan por el exterior de la TWR.
Por lo que se recomienda se considere reubicar los elementos y equipamiento que contaminan la visión del operador de Superficie hacia la plataforma.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-11-03 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
Ante los hallazgos obtenidos en la presente investigación, se recomienda:
Implementar a mediano plazo
Un Servicio de Dirección de Plataforma conforme a los lineamientos expresados en el Material Guía de OACI Doc 9476-AN/927 Manual de Sistemas de guía y control del Movimiento en la Superficie (SMGCS), Manual de servicios de aeropuertos, Parte 8 y el Manual de Aeródromos de la República Argentina (MARA) de fecha 2013.
En este último Manual en el Capítulo 9 – punto 9.5 Servicio de Dirección de Plataforma, en calidad de recomendación se proporciona una serie de puntos que deberán ser tenidos en cuenta para:
a) Reglamentar el movimiento y evitar colisiones entre aeronaves y entre estas y obstáculos.
b) Reglamentar la entrada de aeronaves y coordinar con la torre de control su salida de la plataforma.
c) Asegurar el movimiento rápido y seguro de los vehículos.
d) Reglamentación adecuada de otras actividades.
Con el fin de obtener un servicio de dirección de plataforma con defensas normativas, procedimentales, tecnológicas y de capacitación que sea eficaz y sirva para eliminar o reducir la repetición de este tipo de sucesos.
Implementar a corto plazo
Un sistema de coordinación de plataforma en forma transitoria, hasta que se establezca el Servicio de Dirección de Plataforma, que contenga a nivel:
A) Normas y procedimientos
a) Una clara delimitación de las responsabilidades de cada uno de los actores en plataforma (Autoridad Aeronáutica, ATS, Concesionario y proveedores de Servicio).
b) Establecer la función de coordinador de plataforma y asignar el personal correspondiente.
c) Definir las situaciones que afecten el normal desarrollo de las operaciones en plataforma, para que puedan ser identificadas.
d) Establecer procedimientos para cada uno de los actores en función de sus áreas de responsabilidad (Coordinador de plataforma, Proveedores de Servicio, ATS) ante situaciones que afecten el normal desarrollo de las operaciones.
e) Establecer un protocolo de comunicaciones (Coordinador de plataforma, Proveedores de Servicio, ATS).
B) Defensas tecnológicas
a) Equipos de comunicación necesarios para las coordinaciones entre el servicio ATS y el coordinador de plataforma.
b) Cámaras de vigilancia que cubran la plataforma comercial en su totalidad.
c) Instalaciones adecuadas para el coordinador de plataforma con acceso a las imágenes de las cámaras de vigilancia.
C) Capacitación
Requerir a todos los actores involucrados un plan de capacitación sobre el servicio de coordinación de plataforma, procedimientos y protocolos a incorporar.
D) Publicar
Publicar toda la información concerniente a la implementación de este nuevo servicio de coordinación de plataforma. |
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RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
Durante la operación repetida de aeronaves equipadas con hélices en pistas de suelo no firme, las palas de la hélice producen torbellinos y levantan partículas sólidas del suelo que impactan en las palas, lo que produce erosión, melladuras y marcas, que con los ciclos de utilización pueden llevar al colapso de una pala por fatiga de material. Por ello, se recomienda:
Adoptar las medidas pertinentes para la más amplia difusión entre la comunidad usuaria de los procedimientos de inspección pre-vuelo establecidos en la Circular de Asesoramiento CA 20-37D, con especial énfasis en el punto 12 “Cuidado de las hélices”
La ejecución de las tareas de mantenimiento de aeronaves es una de las defensas primordiales del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda:
Adoptar las medidas pertinentes para la más amplia difusión entre los talleres aeronáuticos habilitados respecto de la vital importancia que, durante la inspección de rehabilitación anual a aeronaves que posean hélices metálicas, se observen con precisión los procedimientos indicados por el fabricante en la CA20-37D y la AC 43-13-1B Capítulo 8, Sección 4.
La notificación de accidentes e incidentes según pautas establecidas por el Código Aeronáutico, el Anexo 13 y las RAAC 13, es esencial para la más efectiva intervención de a JIAAC, así como para la preservación de evidencia en muchos casos perecedera cuya disponibilidad es condición necesaria para la correcta identificación de los factores contribuyentes al accidente. Las investigaciones de accidentes de los últimos tiempos sustancian serias deficiencias en el cumplimiento de pautas de notificación de accidentes establecidas. Por ello, se recomienda:
Adoptar, con toda la premura que la situación amerita, las medidas del caso para la más amplia difusión entre todo el personal titular de una licencia aeronáutica, y muy especialmente entre el plantel de los Jefes de Aeródromo, sobre la obligación impuesta por la legislación vigente y la normativa de apoyo en cuanto a los plazos de notificación de accidentes.
El PNSO es una herramienta fundamental del Estado para la gestión de la seguridad operacional. La evidencia disponible a la JIAAC, producto de la investigación de accidentes, sustancia un preocupante nivel de desconocimiento sobre la operación del PNSO entre la comunidad aeronáutica usuaria. Por ello, se recomienda:
Iniciar una campaña destinada a elevar la visibilidad del PNSO así como a informar sobre los procedimientos asociados a su operación al más amplio espectro de la comunidad aeronáutica usuaria en la República Argentina.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-10-31 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La supervisión y el control del más amplio espectro de las distintas actividades de la industria aeronáutica es, a la vez, una de las defensas esenciales del sistema aeronáutico así como una de las funciones fundamentales por medio de las cuales la autoridad de aplicación de aviación civil de un Estado contribuye a la seguridad operacional de las operaciones aeronáuticas civiles. La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión documental de personal y equipamiento, y muy especialmente en la supervisión y el control inmediato de las operaciones aéreas y la supervisión, así como en el control de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos. Por ello se recomienda:
Adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de licencias de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido al control documental de aeronaves y tripulaciones.
Adoptar las medidas del caso para asegurar el cumplimiento de los criterios de supervisión y vigilancia de los talleres aeronáuticos aprobados, a los efectos de asegurar el cumplimiento en tiempo y forma de las intervenciones de mantenimiento, incluyendo el correcto funcionamiento de los respectivos sistemas de gestión de calidad.
El manipuleo de los restos de una aeronave accidentada sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. La entrega de documentación y todo otro dato que sea necesario para la sustanciación de la investigación de un accidente es una responsabilidad ineludible del personal aeronáutico involucrado en un accidente. Ambos preceptos están incluidos en el Titulo IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto de orden público. Lo antedicho lleva ínsito aspectos fundamentales que integran el concepto de seguridad operacional, toda vez que la no contaminación del lugar del accidente y la entrega de documentación permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse un accidente. Por ello se recomienda:
Adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de licencias de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido a la preservación de los restos de una aeronave luego del accidente.
Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC. |
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RSO |
Aeronáutico |
2016-10-14 |
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Cerrada |
A la Escuela de Vuelo
Se recomienda que se realicen talleres de actualización a todos los pilotos que vuelan las aeronaves de esa institución, acerca de todos los puntos que se deben tener en cuenta previo a realizar una navegación y se familiaricen en un todo a lo especificado en los párrafos 91.103, 91.150 y 91.151 de las RAAC 91. Formalizar las directivas, tareas y funciones de supervisión y asesoramiento por parte de los instructores de vuelo de su organización para apoyar y controlar la programación y planificación de los vuelos especialmente a aquellos pilotos con escasa actividad de vuelo.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-11-03 |
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Recomendación Anticipada a la ANAC
Para que en vista del presente suceso y los antecedentes existentes en el sistema, adopte las medidas que fuesen necesarias para la coordinación efectiva y supervisión de las operaciones terrestres en la plataforma del Aeroparque Jorge Newbery, con el objetivo de evitar sucesos de similar tenor y con ello fortalecer la seguridad operacional. |
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RSO |
Aeronáutico |
2016-09-23 |
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Cerrada |
A la ANAC
La investigación de accidentes de aviación general recientes sustancia deficiencias recurrentes en el nivel de competencia de instructores de vuelo, así como el área de mantenimiento de aeronaves, incluyendo prácticas informales y uso de partes no aprobadas. Por ello, se recomienda:
A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes.
B) Planificar y concretar, una inspección de los talleres a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad de cada taller.
C) Revisar los procesos de formación y, fundamentalmente, de control periódico de los instructores de vuelo a los efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el desempeño de sus responsabilidades.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-09-23 |
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Cerrada |
Al TAR 1B – 424
La ejecución deficiente de procedimientos de mantenimiento e inspecciones origina el potencial de problemas que afectan la seguridad operacional. Asimismo, el uso de partes no aprobadas en la certificación de aeronaves es un factor de reconocida incidencia en accidentes e incidentes. Por ello, se recomienda a los talleres intervinientes:
Efectuar una auditoría de sus respectivos sistemas de gestión de calidad, a efectos de asegurar que tanto los procedimientos de mantenimiento como los procedimientos administrativos en apoyo a los mismos están alineados y cumplen con las pautas normativas vigentes. En este sentido se enfatiza la importancia de la circular de asesoramiento (AC) 43.13 2b como material de consulta para las buenas prácticas de mantenimiento. |
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RSO |
Aeronáutico |
2016-09-23 |
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Cerrada |
Al Propietario / Explotador
La vigilancia de las operaciones de vuelo, del personal que las ejecuta, y de las condiciones de mantenimiento de las aeronaves son responsabilidad directa de la conducción de cualquier organización. Por ello, se recomienda:
A) Revisar y corregir los procedimientos de control del nivel de capacitación real de los instructores de la institución según sea necesario, a efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el dictado de instrucción en vuelo.
B) Revisar y corregir los procedimientos de control de mantenimiento de las aeronaves del Aeroclub según sea necesario, para garantizar el cumplimiento real con las condiciones de certificación y, fundamentalmente, la confiabilidad de las condiciones de aeronavegabilidad de las aeronaves.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-09-19 |
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Cerrada |
A la ANAC - DNSO – Dirección de Aeronavegabilidad (DA)
La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello se recomienda: Programar y concretar una inspección al taller involucrado en este accidente, a los efectos de verificar que el taller haya realizado la revisión de amplio alcance y de profundidad recomendada por la investigación de este accidente, y que haya adoptado todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control y de aseguramiento de calidad prevalecientes y establecidas normativamente.
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| 398/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-19 |
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Cerrada |
Al Propietario
El operador es responsable final de la condición real de aeronavegabilidad de sus aeronaves. Por ello se recomienda: Adoptar los recaudos necesarios para cumplir su responsabilidad en cuanto asegurar el cumplimiento real y efectivo de tareas de mantenimiento e inspección delegadas a terceros.
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| 398/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-09-19 |
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Cerrada |
Al TAR 1B-454 y TAR 1B-198
El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, el estado real del sistema de frenos observado fue incongruente con el que debería haber sido observado de haberse cumplido el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello se recomienda: Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevalecientes y establecidas normativamente. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
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RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
Recomendación Adelantada
Al Propietario / Explotador - Aeroclub Mar del plata
La colocación de la placa que identifique la posición de la VÁLVULA FUEL SHUT OFF, como lo especifica el fabricante, como una medida de mitigación a los fines de evitar confusiones por parte de los pilotos que operan dicha aeronave. |
| 366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
Recomendación Adelantada
La colocación de la placa que identifique la posición de la VÁLVULA FUEL SHUT OFF previo a la puesta en servicio de la aeronave, como lo especifica el fabricante, como una medida de mitigación a los fines de evitar confusiones por parte de los pilotos que operan dicha aeronave. |
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RSO |
Aeronáutico |
2016-08-08 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan, en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de las fallas del sistema aeronáutico, debidamente analizadas. Por ello se recomienda: Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de vuelo de aviación general de la ANAC, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión durante las inspecciones y visitas a clubes de vuelo, escuelas de vuelo, y actividades similares de promoción de la seguridad operacional; Incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de trabajo orientados a las operaciones de aviación general; y Difundir, en cooperación con la Federación Argentina de Aeroclubes (FADA), el informe, su análisis y conclusiones entre los clubes de vuelo de la República Argentina.
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| 188/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-08-08 |
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Cerrada |
A la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad (DA)
La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello se recomienda concretar, a la mayor brevedad posible, una inspección puntual del Taller (OMA) involucrado en este accidente, a los efectos del verificar que el taller haya realizado la revisión de amplio alcance y de profundidad recomendada por la investigación de este accidente, y que haya adoptado todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control y de aseguramiento de calidad prevalecientes y establecidas normativamente.
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| 188/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-08-08 |
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Cerrada |
Al TAR 1B-30
El mantenimiento de aeronaves ha sido reconocido como una de las actividades de la industria aeronáutica con el mayor potencial de generar situaciones que auspician el error humano. Estimas informales, producto de investigación de Factores Humanos en mantenimiento, indican que si bien el desarmado de un componente es intuitivo, puede haber hasta veinte diferentes opciones para su rearmado, de las cuales solamente una es la apropiada. Es por ello que las especificaciones del fabricante son estrictas en cuanto al desarmado de un componente, como así también en cuanto a una única forma de armarlos. A los fines de asegurar que las tareas de mantenimiento se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas, no solamente cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, sino que el sistema de gestión de calidad sea efectivo y eficiente, ya que la gestión de la calidad es un pilar fundamental de las actividades de mantenimiento. Por lo tanto, se recomienda Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento, se lleven bajo las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
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RSO |
Aeronáutico |
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Abierta |
Recomendación adelantada
A la ANAC - Dirección Nacional de Seguridad Operacional (DNSO)
De acuerdo a lo establecido en el Documento de OACI Doc. 9654 AN/945 "Manual of Prevention of Problematic Use of Substances in the Aviation Workplace" 1995, capítulos 3 y 5, los hallazgos de la investigación del Organismo responsable de la República Oriental del Uruguay, accidente de la aeronave matrícula LV-CNT de fecha 27 de mayo de 2014; "se recomienda evaluar la implementación de un sistema control y programa de prevención acerca de sustancias prohibidas,destinado a todo el personal que forma parte del sistema aeronáutico; con el objetivo de mitigar el peligro que constituye el abuso de sustancias psicoactivas".
"Nota: Esta RSO se origina en el accidente de la aeronave LV-CNT de fecha 27 de mayo de 2014, investigado por la CIAIA (URU) y que la JIAAC participó con Representante Acreditado." |
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RSO |
Aeronáutico |
2015-03-11 |
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Cerrada |
Recomendación adelantada
A la Autoridad Aeronáutica - ANAC
El propósito es generar un "NUEVO CONCEPTO de INSTRUCCIÓN y CALIFICACIÓN"de las tripulaciones, no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a maniobras de reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo.Tiene como fundamentos entre otros: La "Identificación tardía o nula de la degradación de las características de vuelo y de la progresión a una condición aerodinámica de pérdida de sustentación total". |
| 96/11 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-03-11 |
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Cerrada |
Recomendación adelantada
Al Propietario / Explotador - Sol Lineas Aéreas SA
Para el caso de influencia del factor meteorológico Engelamiento / Formación de hielo, se recomienda:
a) Adecuada planificación previa al vuelo, resaltando la importancia de un "briefing" meteorológico completo, con especial evaluación del nivel de la isoterma de 0º c, sentido de desplazamiento, extensión y ancho del frente frío, rutas alternativas por posibilidad de desvíos necesarios, Aeródromos de alternativa en ruta; debido a fenómeno significativo de frente frío, en caso de probabilidad de engelamiento severo, posibles emergencias, etc.
b) en caso de engelamiento de la aeronave en vuelo, se recomienda tener en cuenta que a medida que las superficies de las aeronaves se contaminan con formación de hielo tanto opaco como cristalino, se afecta principalmente, la aerodinámica de la misma, deteriorándose la sustentación, aumentando el peso, disminuyendo significativamente la IAS (Velocidad Indicada), e incrementándose la VS (Velocidad de Pérdida). En estos casos, para este tipo de aeronave, se recuerda la conveniencia de aplicar 1,45 x VS, para mantenerse sobre la velocidad de pérdida.
c) Cuando se vuela en estos tipos de aeronaves, en condiciones de engelamiento; se recomienda no utilizar el piloto automático, volando la misma en forma manual para permitir sentir adecuadamente, el deterioro de las performances, el comportamiento aerodinámico y las señales previas; a los efectos de anticiparse a las condiciones de pérdida de sustentación; evitando ser sorprendidos por alarmas / actitudes anormales abruptas.
d) Si se ha realizado un adecuado y completo "briefing", en caso de existir fenómenos meteorológicos del tipo de frente frío, principalmente en estación invernal, con probabilidad y luego confirmación en vuelo, de condiciones de engelamiento severo, especialmente en fase de ascenso y crucero; se recomienda una adecuada "Toma de Decisión Operacional Inmediata", para permitir salir de esta situación lo más rápido posible, contemplando probables desvíos laterales a rutas / AD alternativos, previamente planificados y/o asesorados a requerimiento, por los CTA; no siendo adecuado tener en cuenta solamente, el procedimiento de cambio de nivel, especialmente el descenso hacia niveles donde la cercanía con la Isoterma de 0º c puede agravar la situación.
e) Asimismo se recomienda el cumplimiento de lo establecido en el Manual de Vuelo / Operaciones de las aeronaves, para la operación en tiempo frío y en condiciones de engelamiento.
CONCLLUSIÓN: "Se recuerda que la capacidad humana y la tecnología tienen límites, las fuerzas de la naturaleza NO". |