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RSO |
Aeronáutico |
2016-05-17 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil
La normativa es una de las defensas fundamentales del sistema aeronáutico. La evidencia acumulada por la investigación de este accidente sugiere un panorama de desfasajes entre normas fundamentales aplicables al mantenimiento y aeronavegabilidad de aeronaves, así como en su documentación de apoyo. Si bien la evidencia no permite establecer lazos de causalidad directa entre los desfasajes normativos y el desencadenamiento del accidente, las deficiencias en el control y supervisión de la operación de la aeronave LV-HMB que la investigación hizo visibles se constituyen en síntoma de potenciales deficiencias en los procesos establecidos para la supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas, debilitando así una defensa esencial del sistema. Por ello se recomienda:
Reevaluar y modificar, en la medida en que la revisión así lo haga necesario, los procesos de supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas y el mantenimiento de aeronaves, de manera tal que sean fiel reflejo de las pautas rectoras establecidas por las RAAC de aplicación. En consonancia con lo anterior, adoptar las medidas necesarias para que los sectores de la ANAC con competencias referidas a la supervisión, vigilancia y control de la operación de aeródromos, aeronavegabilidad, talleres de mantenimiento aprobados y aviación general descarguen sus responsabilidades de supervisión, vigilancia y control eficazmente, incluyendo el control documental y el riguroso cumplimiento de la normativa rectora de las actividades en cuestión.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-05-17 |
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Cerrada |
A la empresa prestadora del servicio de rampa
La preservación de la evidencia para la investigación luego de un accidente o incidente es una precaución esencial para la determinación de las condiciones y circunstancias que condujeron al suceso y para evitar repeticiones. Por ello se recomienda:
Iniciar una inmediata campaña de difusión entre personal de supervisión y de primera línea en cuanto a la imperiosa necesidad de no remover los restos o equipos involucrados en un incidente de aviación, hasta tanto el personal a cargo de la investigación libere los mismos.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-05-17 |
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Cerrada |
A la empresa prestadora del servicio de rampa
Es una seria preocupación, desde el punto de vista de la seguridad operacional, que la operación de equipos para la provisión de servicios aeronáuticos se realice sin observar pautas establecidas por la organización o con defectos conocidos que reducen la seguridad de las operaciones. Por ello se recomienda:
Reforzar los mecanismos de supervisión en el lugar de trabajo, de las operaciones para la provisión de servicios, a efectos de asegurar que los procedimientos y técnicas de aplicación pautadas en la documentación empresaria sean observadas tal y como están propuestas. Iniciar una campaña de concientización y difusión entre el personal de primera línea y de supervisión en lo concerniente a la imprudencia, desde el punto de vista de la seguridad operacional, de operar equipamiento con defectos conocidos para la provisión de servicios.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-04-19 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basa, en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de las fallas del sistema aeronáutico, debidamente analizadas. Por ello se recomienda: Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de vuelo a vela de la ANAC, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión durante las inspecciones y visitas a clubes de vuelo a vela; incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de trabajo orientados a las operaciones de vuelo a vela; y difundir, en cooperación con la Federación Argentina de Vuelo a Vela (FAVAV), el informe, su análisis y conclusiones entre los clubes de planeadores de la República Argentina.
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343/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-02-24 |
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Cerrada |
A la Dirección General de Tránsito Aéreo (DGCTA) / EANA
La observancia de protocolos estandarizados, establecidos para su aplicación en las comunicaciones aeronáuticas, es una línea final de defensa ante situaciones operativas con alto nivel de exigencia. La adhesión a fraseología estandarizada no es solamente una consideración abstracta relacionada con la disciplina profesional; es una barrera esencial para balancear limitaciones en el desempeño operativo humano, al asegurar comprensión inequívoca de intenciones en el intercambio de mensajes. Por ello se recomienda:
Adoptar las medidas necesarias para asegurar que todas las dependencias apropiadas de los servicios de tránsito aéreo, y muy especialmente las dependencias de control de tránsito aéreo, adhieran a la fraseología aeronáutica establecida por la OACI en el Anexo 10 – Telecomunicaciones Aeronáuticas, y en el Doc 4444, Gestión de Tránsito Aéreo. Implementar, a la mayor brevedad posible, un programa de capacitación en Gestión de Amenazas y Errores (TEM) para ser impartido entre todo el personal afectado a la provisión de servicios de control de tránsito aéreo.
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343/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-02-24 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil y a la Dirección General de Tránsito Aéreo (DGCTA)
Toda situación de desfasaje entre procedimientos estandarizados y su aplicación en la práctica diaria de las operaciones aéreas tiene en su origen, además del componente individual, un componente institucional. El componente institucional abarca cuestiones referidas a la capacitación y estandarización del personal operativo, y a la supervisión y vigilancia de las operaciones. La vigilancia y supervisión por parte de la institución es fundamental para rectificar en tiempo y en forma desempeños operativos que no respondan a los cánones de capacitación y estandarización en vigencia. Por ello se recomienda a ambas organizaciones, cada una dentro de su respectivo ámbito de competencia y sus responsabilidades establecidas: Evaluar y corregir deficiencias en los procedimientos establecidos para la vigilancia y supervisión de las operaciones de control de tránsito aéreo, a efectos de garantizar que los procedimientos de vigilancia y supervisión detecten, de forma anticipada, desfasajes en el desempeño operativo y en la aplicación de procedimientos establecidos con potencial de debilitar las defensas del sistema aeronáutico y ocasionar problemas de seguridad operacional.
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343/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-02-24 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil
Los accidentes de pérdida de control en vuelo (LOC-I) se han constituido como uno de los tipos de accidentes de prevalencia en la aviación a nivel mundial, y en todo el espectro de las operaciones aéreas. Un estudio de Boeing sustancia 1656 muertes atribuidas a accidentes LOC-I entre 2005 y 2014. Esta cifra es más que el doble de las muertes atribuidas a categoría de accidente inmediata, CFIT. Por ello se recomienda: Iniciar, con el apoyo de la industria, una campaña de educación y difusión, por medio de publicaciones, talleres de trabajo, seminarios y actividades similares, sobre accidentes LOC-I y especialmente sobre manejo y recuperación de actitudes inusuales de la aeronave, destinado esencialmente al sector de aviación general. En la definición de este programa, el Doc 10011 – Manual de Instrucción para la Prevención y Recuperación de la Pérdida de Control de la Aeronave, de la OACI, es una fuente de apoyo esencial.
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RSO |
Aeronáutico |
2016-02-24 |
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Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil
La reglamentación, junto con la capacitación y la tecnología, son las tres defensas fundamentales del sistema aeronáutico. La certificación del personal aeronáutico, tanto en los aspectos técnicos como en los aspectos médicos, es parte integral de la reglamentación. Así lo ha reconocido la OACI al integrar a la certificación del personal aeronáutico como uno de los ocho pilares sobre los cuales debe basarse la vigilancia de la seguridad operacional por el Estado, bajo el Componente Critico 6 (CE6) Obligaciones en cuanto a otorgamiento de licencias, certificaciones, autorizaciones y aprobaciones. Por ello se recomienda: Revisar y solucionar, con toda la premura que la situación amerita, deficiencias en la aplicación de los requerimientos para la certificación del personal aeronáutico y sus procedimientos asociados, a efectos de detectar y corregir discrepancias entre la teoría y la práctica diaria con potencial de detrimento de la seguridad operacional, y de reforzar el potencial de la reglamentación como defensa fundamental del sistema aeronáutico. |
251/11 |
RSO |
Aeronáutico |
2014-08-12 |
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Cerrada |
Al Jefe de los ATS del AD GRA - (ANAC - DNINA)
Si bien no está relacionado con este accidente, sería conveniente que instruya a los Operadores de ARO AIS, que cuando reciban un FPL, controlen su correcto llenado y los mismos tengan consignados los ítems de cada casilla con los datos correspondientes de acuerdo a lo dictado por la OACI en los PANS ATM.
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30/12 |
RSO |
Aeronáutico |
2014-04-15 |
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Cerrada |
A la empresa que presta el servicio de rampa a las aeronaves involucradas en este incidente - Intercargo SA
Se recomienda que adopte las medidas necesarias para cumplir con la demanda de personal de rampa requerida por las empresas explotadoras aéreas, a los fines de asistir a las aeronaves en tiempo y forma para que estas puedan ejecutar con seguridad los movimientos en el área de maniobra.
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282203/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-04-11 |
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Cerrada |
Con el objetivo de contribuir a la Seguridad Operacional, respecto a la necesidad de utilizar el equipo VHF en los aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y Lugares Aptos Denunciados, con el fin de anunciar y/o prevenir a los pilotos de las demás aeronaves que se encuentran operando en la zona de tránsito del mismo, respecto de sus intenciones y/o maniobras que efectuará, mediante una llamada general en el canal designado (frecuencia 123,5 Mhz), según el AIC "B" "Aprobando normas de uso del "Canal de llamada general" en VHF para utilizarse en aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y Lugares Aptos Denunciados (Disposición Nº 021/05)". |
229/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-02 |
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Cerrada |
A la ANAC - Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios (DGIySA)
Con el objetivo de nivelar y armonizar los márgenes y calles de rodaje en el Aeropuerto de Morón, en cuanto al plano de la superficie pavimentada y el césped; Se recomienda de modo anticipado se adopten las medidas necesarias para lograr que las superficies niveladas disminuyan los riesgos de daños a las aeronaves ante una excursión de pista o calles de rodaje. |
405/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-03-10 |
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Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - DGIySA
Considerar la posibilidad de revisar el marco normativo para que no existan contradicciones respecto a la notificación de avistaje y/o choques con aves. (Resolución ANAC Nº 528/12 y Resolución ANAC Nº 923/2012). |
63/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-30 |
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Cerrada |
A la ANAC - Programa Nacional de Seguridad Operacional (PNSO)
De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se considera de máxima importancia la difusión de los siguientes conceptos entre los operadores de la comunidad aeronáutica:
a) El piloto es el último eslabón del sistema que determina si la aeronave está aeronavegable, es por ello que la inspección previa al vuelo adquiere una gran relevancia. El objetivo de esta operación es determinar, desde el punto de vista del piloto, si la aeronave se encuentra en condiciones para realizar un vuelo seguro.
b) La inspección debe ser una tarea rigurosa y sistemática, siguiendo paso a paso todas y cada una de las operaciones detalladas en una lista, la cual suele incluirse en una sección propia del Manual de Operación de la aeronave. Este "rodeo" es sistemático y no anárquico, e impide que se quede algún elemento sin verificar.
c) No obstante ello, la lista de chequeo no lo es todo ni incluye obviedades, y es allí donde adquiere su verdadera dimensión la capacidad y agudeza del piloto para detectar fallas latentes que pudieran afectar la Seguridad Operacional.
d) Por lo anteriormente dicho, se recomienda a los operadores realizar las inspecciones previas al vuelo con esmero y atención, más aún en las actividades de trabajo aéreo tales como la aeroaplicación, donde los ciclos de despegue y aterrizaje son cortos en el tiempo y repetitivos, generando una cultura en la que dichas inspecciones no se realizan con la rigurosidad y periodicidad que se requiere.
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63/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-30 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave
Una planificación inadecuada en una inspección origina una disminución en la calidad de la misma, provocando la ocurrencia de errores en el mantenimiento; por tal motivo, se recomienda a los TAR intervinientes, reforzar la cultura, normas y procedimientos a sus operadores directos, relacionado con el cumplimiento de los ítems, establecidos en la DNAR 43, Ap D, punto (d) Items 7 (Cañerías, mangueras y abrazaderas: por pérdida e inadecuada sujeción) y, de esta forma, lograr fortalecer la seguridad operacional.
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430/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-30 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave – FBO San Fernando SA
Se recomienda instalar arneses de cuatro puntos en los asientos y un Transmisor Localizador de Emergencia (ELT), este último de acuerdo a la reglamentación vigente (RAAC 91.207), a los efectos de contribuir a la seguridad operacional. Asimismo enfatizar el concepto a los pilotos que operen la aeronave acerca de realizar una adecuada planificación y control del vuelo de acuerdo a la normativa vigente (RAAC 91.151: Requisitos de combustible y lubricante para vuelos VFR), para contribuir eficazmente a la seguridad operacional. Además se recomienda enfáticamente hacer uso del Manual de Vuelo elegible a la aeronave, con el objetivo de mantener la condición de aeronavegable y asegurar el uso de información certificada para las operaciones.
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452/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-30 |
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Cerrada |
Al TAR interviniente – 1B-372 FCS Aviación SRL
En relación al inadecuado frenado en los tornillos de la zona superior del amortiguador tren de nariz (no causal de accidente), es oportuno recomendar a todos los RT de cada uno de los talleres habilitados, el cumplimiento de las normas que hacen a su actividad, a fin de asegurar que el regreso al servicio de aeronaves, cumpla con estándares de aeronavegabilidad conforme la seguridad operacional prescripta por la normativa vigente.
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452/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-30 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave – Aeroclub Salta
Para que difunda entre sus instructores de vuelo a prestar especial atención en los conocimientos teórico prácticos, entrenamiento y adiestramiento, lo que resume la aptitud operacional de los pilotos al momento de autorizar la realización de vuelos solos, ya que los mismos pueden contar con las habilitaciones que exige la reglamentación, pero tener un bajo nivel de adiestramiento producto de, por ejemplo, realizar una actividad de vuelo mínima y espaciada en el tiempo, lo cual impacta negativamente en el mantenimiento de la destreza necesaria para operar una aeronave en forma segura. Es muy importante una supervisión permanente sobre las acciones de los pilotos con poca experiencia, para crear en ellos el hábito de realizar las actividades previas al vuelo en forma eficiente, y una vez dentro de la cabina, operar los controles y comandos con confianza y efectividad.
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89/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-10 |
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Cerrada |
A la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad
De acuerdo a los hallazgos del presente informe, se recomienda que tome conocimiento del suceso y se evalúe implementar una medida de seguridad sobre los interruptores de los magnetos en este tipo de aeronaves, en virtud de la facilidad de su accionamiento, a los fines de evitar futuros sucesos similares.
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89/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-12-10 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave
De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se recomienda considerar la colocación de protectores a ambos interruptores de magnetos (switch cover).
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