Reporte de investigación

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Reseña

En vuelo aerocomercial regular, habiendo despegado del AD de Neuquén con destino al AD de Comodoro Rivadavia, pérdida de control por engelamiento severo, con impacto contra el terreno. Resultando tres tripulantes con diecinueve pasajeros fallecidos y la aeronave destruida.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1522-15	2015-03-11	ANAC	Cerrada	Recomendación adelantada A la Autoridad Aeronáutica - ANAC El propósito es generar un "NUEVO CONCEPTO de INSTRUCCIÓN y CALIFICACIÓN"de las tripulaciones, no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a maniobras de reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo.Tiene como fundamentos entre otros: La "Identificación tardía o nula de la degradación de las características de vuelo y de la progresión a una condición aerodinámica de pérdida de sustentación total".
RSO	Aeronáutico	AE-1521-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	Recomendación adelantada Al Propietario / Explotador - Sol Lineas Aéreas SA Para el caso de influencia del factor meteorológico Engelamiento / Formación de hielo, se recomienda: a) Adecuada planificación previa al vuelo, resaltando la importancia de un "briefing" meteorológico completo, con especial evaluación del nivel de la isoterma de 0º c, sentido de desplazamiento, extensión y ancho del frente frío, rutas alternativas por posibilidad de desvíos necesarios, Aeródromos de alternativa en ruta; debido a fenómeno significativo de frente frío, en caso de probabilidad de engelamiento severo, posibles emergencias, etc. b) en caso de engelamiento de la aeronave en vuelo, se recomienda tener en cuenta que a medida que las superficies de las aeronaves se contaminan con formación de hielo tanto opaco como cristalino, se afecta principalmente, la aerodinámica de la misma, deteriorándose la sustentación, aumentando el peso, disminuyendo significativamente la IAS (Velocidad Indicada), e incrementándose la VS (Velocidad de Pérdida). En estos casos, para este tipo de aeronave, se recuerda la conveniencia de aplicar 1,45 x VS, para mantenerse sobre la velocidad de pérdida. c) Cuando se vuela en estos tipos de aeronaves, en condiciones de engelamiento; se recomienda no utilizar el piloto automático, volando la misma en forma manual para permitir sentir adecuadamente, el deterioro de las performances, el comportamiento aerodinámico y las señales previas; a los efectos de anticiparse a las condiciones de pérdida de sustentación; evitando ser sorprendidos por alarmas / actitudes anormales abruptas. d) Si se ha realizado un adecuado y completo "briefing", en caso de existir fenómenos meteorológicos del tipo de frente frío, principalmente en estación invernal, con probabilidad y luego confirmación en vuelo, de condiciones de engelamiento severo, especialmente en fase de ascenso y crucero; se recomienda una adecuada "Toma de Decisión Operacional Inmediata", para permitir salir de esta situación lo más rápido posible, contemplando probables desvíos laterales a rutas / AD alternativos, previamente planificados y/o asesorados a requerimiento, por los CTA; no siendo adecuado tener en cuenta solamente, el procedimiento de cambio de nivel, especialmente el descenso hacia niveles donde la cercanía con la Isoterma de 0º c puede agravar la situación. e) Asimismo se recomienda el cumplimiento de lo establecido en el Manual de Vuelo / Operaciones de las aeronaves, para la operación en tiempo frío y en condiciones de engelamiento. CONCLLUSIÓN: "Se recuerda que la capacidad humana y la tecnología tienen límites, las fuerzas de la naturaleza NO".
RSO	Aeronáutico	AE-1374-15	2015-03-11	Organismos de Investigación	Cerrada	A la SHK (Suecia) Con el objetivo de incrementar las defensas tecnológicas de la aeronave, se recomienda que evalúe la posibilidad de incorporar un sistema de alerta que al selectar el sistema de anti ice - inhiba el modo climb en el piloto automático.
RSO	Aeronáutico	AE-1373-15	2015-03-11	Organismos de Investigación	Cerrada	A la SHK (Suecia) Para que evalúe la posibilidad de recomendar a los diseñadores de software y hardware de simuladores de vuelo, incluir la simulación en distintas condiciones de formación de hielo (de forma generalizada, perturbando las condiciones aerodinámicas, bloqueando superficies de control, variando la actitud de vuelo por desplazamiento del CG, etc.), a los efectos de brindar un mejor entrenamiento y capacitación ante el reconocimiento de esa situación en vuelo y las técnicas empleadas ante dicha situación.
RSO	Aeronáutico	AE-1372-15	2015-03-11	Organismo Gubernamental	Al Servicio Meteorológico Nacional Considere modificar el sistema de información aeronáutica para la actualización de un pronarea donde no hay cambios respecto al anterior que: no solo figure NOSIG, sino que se repita la información del pronarea anterior.
RSO	Aeronáutico	AE-1371-15	2015-03-11	Organismo Gubernamental	Cerrada	Fuerza Aérea Argentina – Dirección General de Control de Tránsito Aéreo Para poder establecer lineamientos claros sobre los requerimientos de equipos de comunicación a bordo, se recomienda la realización de un estudio apropiado sobre las comunicaciones de tránsito aeronáutico, a los fines de determinar la necesidad. Asimismo, se recomienda evaluar la conveniencia de establecer, implementar y mantener una red de comunicaciones VHF efectivas con cobertura nacional permanente, que las aeronaves estén equipadas con un equipo de comunicación en frecuencia HF.
RSO	Aeronáutico	AE-1370-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	Al Operador (SOL LASA) – Área Operativa / Seguridad Operacional Para que considere la posibilidad de incorporar a toda la flota de aeronaves Saab 340 la modificación Nº 2650 “Ice Speed System”, como herramienta que incrementa la seguridad, generando una alarma ante condiciones de velocidad anormal durante el vuelo en zonas de engelamiento.
RSO	Aeronáutico	AE-1369-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	Al Operador (SOL LASA) – Área Operativa / Seguridad Operacional Con el objetivo de establecer mejores canales de comunicación internos, se recomienda establecer los medios necesarios para que los niveles Gerenciales instrumenten un método eficaz para la amplia la difusión y estricto cumplimiento entre las tripulaciones de lo establecido en el Manual de Operaciones de la Aeronave Suplemento Nº 1 “Operations in cold and icing conditions”. También se recomienda establecer un método eficaz para evaluar el resultado de la capacitación/instrucción a fin de asegurar que los pilotos tengan los conocimientos y el entrenamiento adecuado referente a los procedimientos establecidos en el AOM y AFM, SOP (Suplemento Nº 1 “Operations in cold and icing conditions”, uso del autopilot, etc).
RSO	Aeronáutico	AE-1368-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	Al Operador (SOL LASA) – Área Operativa / Seguridad Operacional Otra herramienta de fortalecimiento de la seguridad se puede constituir en establecer los medios, recursos y procedimientos tendientes a enfatizar la instrucción/capacitación teórica y práctica en las maniobras de recuperación de maniobras actitudes anormales (Upset Recovery) y recuperación de pérdida de sustentación (Stall Recovery y Upset Recovery). Asimismo, generar nuevas prácticas de instrucción tendientes a que las tripulaciones reconozcan eficazmente los indicios y fenómenos aerodinámicos que se presentan en vuelo, previo a la entrada en pérdida (trepidación aeroelástica, entre otros fenómenos), de acuerdo a lo establecido por el fabricante.
RSO	Aeronáutico	AE-1367-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	Al Operador (SOL LASA) – Área Operativa / Seguridad Operacional Se recomienda la utilización del Manual de Vuelo original de la aeronave, evitando el uso de versiones adaptadas que no contengan la totalidad de la información requerida. Asimismo, se recuerda dar cumplimiento a lo establecido en la RAAC 121.133 a) referente a la mantener actualizados los Manuales de Operación del Explotador.
RSO	Aeronáutico	AE-1366-15	2015-03-11	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil – Dirección de Licencias al Personal – Dto. Control Educativo Con el objetivo de incrementar la calidad de la instrucción de las tripulaciones, se recomienda a la autoridad que establezca un programa de talleres de capacitación inicial y recurrente para los Instructores de los operadores aerocomerciales, donde se impartan temas técnicos y didácticos, con enfoque y aplicación directa a la seguridad operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-1365-15	2015-03-11	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil – Dirección de Licencias al Personal – Dto. Control Educativo Se recomienda incorporar en las currículas de entrenamiento en simulador como ítems obligatorios la práctica de UPSET RECOVERY, tanto para los cursos iniciales como recurrent y que los mismos sean evaluados en la inspección de idoneidad.
RSO	Aeronáutico	AE-1364-15	2015-03-11	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil – Dirección de Licencias al Personal – Dto. Control Educativo Con el objetivo de que el personal operativo (pilotos, despachantes, etc.) esté debidamente preparado para evaluar y afrontar los peligros inherentes a las operaciones aéreas, Se recomienda que: Se incorpore en los requisitos de los cursos teóricos a impartir por los centros de capacitación de los explotadores aéreos, referentes a las asignaturas específicas como meteorología entre otras, sean impartidas (o supervisadas) por profesionales con experiencia en el área de experticia.
RSO	Aeronáutico	AE-1363-15	2015-03-11	ANAC	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil – Dirección Nacional de Seguridad Operacional Se recomienda la implementación de un sistema de seguimiento del cumplimiento de las normativas, acorde con el crecimiento y desarrollo de los explotadores aéreos y prestadores de servicios.
RSO	Aeronáutico	AE-1225-15	2015-03-11	Organismos de Investigación	Cerrada	A la SHK (Suecia) Para que contemple la posibilidad de recomendar al fabricante de la aeronave Boletines de Seguridad Especiales con los hallazgos de la presente investigación y de los tres casos similares de incidentes antes sucedidos.
RSO	Aeronáutico	AE-1224-15	2015-03-11	Organismos de Investigación	Cerrada	A la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) – División AIG Con el objetivo de dar difusión y propiciar el análisis de los hallazgos de la presente investigación por parte de las Autoridades Aeronáuticas alrededor del mundo, en concordancia con el interés expresado por FAA (EE. UU.) y SHK (Suecia), se recomienda a la División AIG dar traslado del presente a las autoridades competentes. 1. PROPÓSITO El propósito de este informe es impulsar la generación de un “NUEVO CONCEPTO de INSTRUCCIÓN y CALIFICACION” de las tripulaciones, no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción y Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo. Las recomendaciones elaboradas en este informe son conceptuales y de carácter general. Los detalles de los programas deberán ser originados y expandidos suficientemente para que el tema tratado se base en situaciones y escenarios potencialmente reales y la ejecución de las maniobras no se resuma solamente a la mecánica de las mismas; es en este punto, más que en ninguna otro, en donde el pilotaje y el conocimiento deben tender indudablemente a lograr la mayor experticia. 2. ANTECEDENTES Del análisis del accidente de la aeronave LV-CEJ y según la documentación obrante en el expediente, surge la necesidad de realizar una recomendación cuyo objetivo es que se evalúe a los niveles correspondientes, la factibilidad de modificar la modalidad del entrenamiento detallada más adelante. 3. FUNDAMENTOS a) Existen ya demasiados antecedentes de accidentes con características similares ocurridas a la aeronave LV–CEJ, en donde uno de los factores contribuyentes coincidentes es: “Identificación tardía o nula de la degradación de las características de vuelo y de la progresión a una condición aerodinámica de pérdida de sustentación total”. b) Las investigaciones han puesto en evidencia que la pérdida de control, en dichos casos, condujeron a la aeronave a la adopción de actitudes anormales que en la mayoría de los casos no fueron recuperadas; para este tipo de eventos se requiere habilidad especial de pilotaje y métodos específicos, especialmente en condiciones IMC. c) Este fenómeno, en la mayoría de los casos, se agrava en condiciones de formación de hielo, ya que el comportamiento de la aeronave no es predictible y permanece fuera de la envolvente de certificación. d) Además, los sistemas de advertencia (Stall Warning) y prevención de la pérdida natural de la aeronave (Stick Pusher), no siempre son bien comprendidos en sus características de funcionamiento y performances de certificación. Lo mismo ocurre con la lógica de funcionamiento de los sistemas automáticos de control del avión (Autopilot - Auto throttle) y el dominio de su empleo en situaciones marginales. e) El automatismo de la nueva generación de aeronaves hace que las tripulaciones pierdan el contacto regular con las cualidades de vuelo de la misma, aún en sesiones de simulador; esto se profundiza en los pilotos menos experimentados que actualmente tienen una abrupta transición desde aeronaves ligeras. f) Algunas aeronaves presentan características de pérdida de sustentación particulares, que pueden sorprender aún a pilotos de experiencia (Ej. Pitch up, rolidos con velocidades angulares elevadas, escapes en guiñadas, etc.) g) Las fuentes de información del fabricante, a disposición del usuario, no siempre son completas ya que en los procesos de certificación no son exigibles más allá de lo especificado por las normas de aplicación. h) Es importante, en este terreno, la adquisición de la máxima competencia en conocimientos teóricos y prácticos, para responder así adecuadamente a las amenazas que presentan estas aéreas mencionadas. i) Las currículas actuales de instrucción no son suficientemente extensas para cubrir los requerimientos que surgen de este análisis, dejando agujeros negros de vital importancia en la instrucción de las tripulaciones. j) De lo anteriormente mencionado, surge la necesidad de fortalecer el entrenamiento de las tripulaciones técnicas (PIC y SIC) para enfrentar estas situaciones críticas que afectan la seguridad de vuelo. k) Este entrenamiento debería ser lo más homogéneo posible en los Centros de Entrenamiento y que abarcara todo el Transporte Aéreo, conservando cada sistema de instrucción las características que imponga la aeronave de utilización. m) Finalmente, para que esta nueva perspectiva de instrucción tenga los resultados deseados se requiere la participación conjunta de:  Autoridades aeronáuticas (para modificar las currículas y sistemas de inspección y control).  Fabricantes (para suministrar la información más adecuada).  Explotadores Aéreos (para modificar los programas de instrucción).  Centros de Entrenamiento de Simuladores de vuelo (para modificar los programas de instrucción y adaptar, si fuera necesario, el software a los nuevos requerimientos). A Los Fabricantes de Aeronaves Brindar toda la información detallada, que deberá estar desarrollada en los Manuales de la aeronave AOM /FCTM /AFM, que reflejen las características del modo de cumplimiento de certificación de dichas áreas (si son aplicables), en cuanto a: a) Aproximación a la condición de pérdida de sustentación y modo de evitar la misma. b) Reconocimiento y recuperación de una condición de indicación artificial de pérdida de sustentación. c) Reconocimiento y recuperación de una condición de pérdida de sustentación aerodinámica total. d) Recuperaciones de actitudes anormales típicas. e) Utilización y comportamiento de los sistemas automáticos de control de vuelo y motor durante las maniobras anteriores. A los Centros de Instrucción / Entrenamientos de Simulador de Vuelo Considerar adaptar las curriculas de instrucción teórica y práctica a los fines de que estas abarquen la totalidad de las maniobras del fabricante según el “NUEVO CONCEPTO”, como así también incluir las técnicas de pilotaje adaptadas a cada aeronave en particular. Modificar, mejorar y adaptar las performances del software de los equipos simuladores de vuelo a cada aeronave en particular, a los fines de que las representaciones se aproximen a la realidad, para sustentar los requisitos específicos.
RSO	Aeronáutico	AE-1223-15	2015-03-11	Organismo Gubernamental	Cerrada	Al Servicio Meteorológico Nacional Para que contemple la posibilidad de ampliar los horarios de servicio de las oficinas meteorológicas de aeródromos, con el objetivo de cubrir toda la franja horaria de operaciones de los mismo aeródromos, brindando información actualizada que contribuya eficazmente a la Seguridad Operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-1222-15	2015-03-11	Organismo Gubernamental	Cerrada	Fuerza Aérea Argentina – Dirección General de Control de Tránsito Aéreo Con el objetivo de establecer una red de comunicaciones aeronáuticas eficientes, se recomienda la implementación un sistema que asegure las comunicaciones de tránsito aeronáutico en ambos sentidos en aquellas zonas donde la misma es deficiente.
RSO	Aeronáutico	AE-1221-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	Al Operador (SOL LASA) – Área Operativa / Seguridad Operacional Con el objetivo de incrementar el nivel de seguridad de la operaciones, se recomienda incluir en el programa SMS de la Empresa, al engelamiento severo como un peligro especifico, a los efectos de generar las defensas (Tecnológicas, normas y procedimientos, Capacitación), como medidas de mitigación del riesgo.
RSO	Aeronáutico	AE-1220-15	2015-03-11	Propietario	Cerrada	A Los Explotadores Aéreos (SOL LASA) Modificar sus programas de instrucción (teórica y práctica), de manera tal que en los cursos iniciales, de promoción y periódicos, se incluyan con carácter de obligatoriedad las siguientes maniobras: a) Reconocimiento de la aproximación a la condición de pérdida de sustentación y modo de evitar la misma (actuación de Stick Shaker y Warning light o Claker), en distintas configuraciones (sería el caso en donde este comprometida la separación con el terreno, por ej. despegue, aproximación y aterrizaje) - Recuperación manteniendo la altura. b) Reconocimiento y recuperación de una condición de indicación artificial de pérdida de sustentación (actuación de Stick Pusher y Push light) en configuración limpia (sería el caso en donde no está comprometida la separación con el terreno), Ej. ascenso, crucero, y descenso – Recuperación disminuyendo el ángulo de ataque. c) Reconocimiento y recuperación de una condición de pérdida de sustentación aerodinámica total, para las aeronaves que no poseen sistemas como el Stick Pusher, en configuración limpia – Recuperación disminuyendo el Angulo de ataque. d) Prácticas de recuperaciones de actitudes anormales típicas, desarrolladas de tal manera que el piloto no solo efectué la maniobra, si no que se familiarice con la interpretación de los instrumentos, control de la aeronave y el método para la recuperación más eficaz. e) En todos los casos anteriores se deberá demostrar, además, el comportamiento de la aeronave con los sistemas automáticos de control de vuelo y motor. f) En todos los casos anteriores se deberán incluir los procedimientos anormales y de emergencia en casos de fallas de los sistemas. g) El proceso de desaceleración de la aeronave para llegar a las condiciones anteriores deberá efectuarse con una relación de aproximadamente 1 Kt/seg a los fines de que sea representativo con las condiciones de certificación y compatible con la información del fabricante (tanto en las cualidades de vuelo como en las performances).

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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