Reporte de investigación

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Reseña

En aproximación al AD FDO, al bajar el tren de aterrizaje, este baja parcialmente sin llegar a extender. Luego de varios intentos de operar normal y en emergencia, se programa un aterrizaje de emergencia con tren adentro, el que realizo sobre pista del AD, luego de 1 h de vuelo intentando corregir el problema en contacto con torre de control y taller.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1525-16	2016-08-08	ANAC	Cerrada	A la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad (DA) La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello se recomienda concretar, a la mayor brevedad posible, una inspección puntual del Taller (OMA) involucrado en este accidente, a los efectos del verificar que el taller haya realizado la revisión de amplio alcance y de profundidad recomendada por la investigación de este accidente, y que haya adoptado todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control y de aseguramiento de calidad prevalecientes y establecidas normativamente.
RSO	Aeronáutico	AE-1524-16	2016-08-08	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-30 El mantenimiento de aeronaves ha sido reconocido como una de las actividades de la industria aeronáutica con el mayor potencial de generar situaciones que auspician el error humano. Estimas informales, producto de investigación de Factores Humanos en mantenimiento, indican que si bien el desarmado de un componente es intuitivo, puede haber hasta veinte diferentes opciones para su rearmado, de las cuales solamente una es la apropiada. Es por ello que las especificaciones del fabricante son estrictas en cuanto al desarmado de un componente, como así también en cuanto a una única forma de armarlos. A los fines de asegurar que las tareas de mantenimiento se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas, no solamente cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, sino que el sistema de gestión de calidad sea efectivo y eficiente, ya que la gestión de la calidad es un pilar fundamental de las actividades de mantenimiento. Por lo tanto, se recomienda Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento, se lleven bajo las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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