Reporte de investigación

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Reseña

DURANTE UN VUELO DE ADIESTRAMIENTO, AL BAJAR EL TREN DE ATERRIZAJE SE CONSTATA QUE LA RUEDA DE NARIZ NO TRABA, POR LO QUE EL PILOTO DECIDE REALIZAR UN ATERRIZAJE DE EMERGENCIA SOBRE PISTA DEL AD ALTA GRACIA POR SER DE TIERRA.

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Inf. de Seguridad Operacional

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1597-17	2017-04-05	Organismo Regulador	Cerrada	La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias para elevar el nivel de conocimientos de la comunidad de aviación general sobre las limitaciones de performance de aeronaves livianas (menor a 5700 kg) en condiciones ambientales adversas, particularmente en operaciones en aeródromos de altitud.
RSO	Aeronáutico	AE-1590-17	2017-04-05	Federaciones	Cerrada	La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias para dar la mayor difusión posible al presente informe entre el más amplio espectro de las instituciones a las que tenga alcance.
RSO	Aeronáutico	AE-1589-17	2017-04-05	Organismo Regulador	Cerrada	La disponibilidad de información en tiempo y forma es esencial para la correcta formulación de decisiones operativas por parte de la tripulación, y por ende para la preservación de los márgenes de seguridad operacional inherentes en el diseño de aeronaves y sistemas. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance de la información típicamente contenida y requerida por la normativa, en la documentación que es la referencia habitual de las tripulaciones para las aeronaves de aviación general del tipo de la accidentada (pero sin limitar la revisión únicamente al tipo de aeronave accidentada), a efectos de verificar la integridad de la información contenida con respecto a la información generada por los fabricantes para la operación segura de las aeronaves y sus sistemas. - Introducir los cambios normativos necesarios para asegurar la integridad de la documentación operativa de aeronaves de aviación general durante la certificación de las mismas.
RSO	Aeronáutico	AE-1578-16	2016-12-16	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-30 Cielo SA Una planificación y ejecución inadecuadas de las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones por parte de un TAR, origina una disminución en la calidad de la misma, lo que provoca la ocurrencia de fallas técnicas en los componentes de la aeronave. La aplicación del Boletín de Servicio Mandatorio N°342 F no se sustenta con lo inspeccionado. Este dice: “motores Lycoming con inyección de combustible, referente a las líneas de combustibles de material de acero inoxidable y a las abrazaderas o collares de soportes de las mismas se deben examinar cada 100 h, inspección anual, overhaul y cada vez que sean removidas o inspeccionadas”. Si se hubiera aplicado, hubiesen actuado como defensa eficaz. Por ello, se recomienda: Que los TARs y los RTs asesoren y realicen un exhaustivo control de calidad a los usuarios operadores, informando y comunicando sobre la aplicación de normas, advertencias, recomendaciones, boletines, etc., originadas por el fabricante o autoridad aeronáutica. En la documentación técnica se registró la aplicación de la AD 2011-26-04 “Prevent failure of the fuel injector lines”. La misma no sustentó lo visualizado, inspeccionado y analizado por los investigadores y el RT, en los motores inspeccionados. Si se hubiera aplicado, hubiese actuado como una defensa normativa eficaz. Por ello, se recomienda: Que en las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones, se desarrolle una planificación y ejecución de calidad, para evitar ocurrencias de errores u omisiones que puedan degradar la aeronavegabilidad de la aeronave.
RSO	Aeronáutico	AE-1577-16	2016-12-16	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) En el proceso de la investigación de accidentes e incidentes de aviación, en lo concerniente a la documentación técnica de las aeronaves emitidas por los TAR, se detectan incongruencias recurrentes de las mismas, por ejemplo: Las Ordenes de Trabajo (OT) tienen transcripto revisiones, verificaciones, descripciones de trabajos, fallas subsanadas, ensayos no destructivos, modificaciones, cambios de accesorios o componentes, etc. Por ello, se recomienda: A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes. B) Completar, a la mayor brevedad, una inspección de los talleres a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad de cada taller. C) Revisar los procesos de formación y, fundamentalmente, de control periódico de los operadores de primera línea de mantenimiento, a los efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el desempeño de sus responsabilidades. En aeronaves con bimotores alternativos, en el procedimiento de puesta en bandera de una hélice, la misma puede ser fallida si no se realiza antes de que la hélice alcance un cierto valor mínimo de rpm (típicamente alrededor de 1000 rpm); la hélice puede quedar anclada en paso fino y no pasar a bandera. En el caso de una falla de motor es importante, también, que la velocidad no alcance valores menores a Vyse; esto asegurará que la hélice continúe girando a suficientes rpm para que la puesta en bandera sea exitosa. Por ello, se recomienda: A la ANAC desarrollar un documento que alerte a propietarios y operadores de bimotores alternativos livianos, sobre los procedimientos de puesta en bandera, riesgos de vuelo con hélice en molinete y reencendido después de una falla. Dado que en los accidentes e incidentes, las distintas fuerzas actuantes producen un movimiento bascular del tronco en el cuerpo de los tripulantes, ocasionando lesiones importantes al impactar con los tableros de instrumental o parantes laterales de la cabina. La protección de seguridad que tienen algunas aeronaves está limitada únicamente con los cinturones abdominales, siendo de necesidad inmediata la protección con arneses de hombros, y que los mismos les permitan a los tripulantes y pasajeros cuando están sentados y ajustados por los cinturones y arneses, a realizar libremente todas las operaciones del vuelo con comodidad y soltura (RAAC 91.205). Por ello, se recomienda: Que las aeronaves civiles pequeñas, que no posean arneses de hombros, tanto sea para tripulantes como pasajeros, se estudie el diseño y se instale dichos arneses, que combinado con los cinturones abdominales tengan un mecanismo de liberación inmediato, siendo una defensa tecnológica de importancia y eficaz, para la seguridad operacional de la aviación civil.
RSO	Aeronáutico	AE-1538-16	2016-10-31	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La supervisión y el control del más amplio espectro de las distintas actividades de la industria aeronáutica es, a la vez, una de las defensas esenciales del sistema aeronáutico así como una de las funciones fundamentales por medio de las cuales la autoridad de aplicación de aviación civil de un Estado contribuye a la seguridad operacional de las operaciones aeronáuticas civiles. La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión documental de personal y equipamiento, y muy especialmente en la supervisión y el control inmediato de las operaciones aéreas y la supervisión, así como en el control de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos. Por ello se recomienda: Adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de licencias de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido al control documental de aeronaves y tripulaciones. Adoptar las medidas del caso para asegurar el cumplimiento de los criterios de supervisión y vigilancia de los talleres aeronáuticos aprobados, a los efectos de asegurar el cumplimiento en tiempo y forma de las intervenciones de mantenimiento, incluyendo el correcto funcionamiento de los respectivos sistemas de gestión de calidad. El manipuleo de los restos de una aeronave accidentada sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. La entrega de documentación y todo otro dato que sea necesario para la sustanciación de la investigación de un accidente es una responsabilidad ineludible del personal aeronáutico involucrado en un accidente. Ambos preceptos están incluidos en el Titulo IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto de orden público. Lo antedicho lleva ínsito aspectos fundamentales que integran el concepto de seguridad operacional, toda vez que la no contaminación del lugar del accidente y la entrega de documentación permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse un accidente. Por ello se recomienda: Adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de licencias de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido a la preservación de los restos de una aeronave luego del accidente. Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC.
RSO	Aeronáutico	AE-1495-15	2015-03-10	ANAC	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - DGIySA Considerar la posibilidad de revisar el marco normativo para que no existan contradicciones respecto a la notificación de avistaje y/o choques con aves. (Resolución ANAC Nº 528/12 y Resolución ANAC Nº 923/2012).
RSO	Aeronáutico	AE-1484-15	2015-11-30	Propietario	Cerrada	Al propietario de la aeronave Con el objetivo de establecer niveles seguros de operación, se recomienda: a) Incrementar el adiestramiento con un instructor de vuelo para la resolución de emergencias. b) Tener presente los documentos “CA Nº: 20-139” y “103/DCA” acerca del uso de combustibles (teniendo en cuenta que el motor era de origen aeronáutico) y optimizar el método de carga de combustible a los fines de evitar su contaminación. c) Regularizar la documentación de vuelo propia y aquella de sus aeronaves. d) Mantener la aeronavegabilidad de la aeronave, efectuando las inspecciones de rehabilitación anual y la confección del correspondiente formulario 337. e) Mantener vigente su habilitación psicofísica.
RSO	Aeronáutico	AE-1460-15	2015-12-03	Municipio	Cerrada	Al Operador Dirección de Aeronáutica de la provincia de San Juan Se recomienda incluir un señalero en las operaciones dentro del área de movimiento en plataformas u otros lugares que así lo requieran.
RSO	Aeronáutico	AE-1459-15	2015-12-03	Municipio	Cerrada	Al Operador Dirección de Aeronáutica de la provincia de San Juan Considere la necesidad de implementar el texto de orientación sobre Líneas de Seguridad, Rodajes y Puestos de Estacionamiento en plataformas, del Manual de Diseño de Aeródromos – Parte 4 - (Documento 9157). La aplicación de la recomendación según Anexo 14 – Cap. V – Párr. 5.2.8, 5.2.13, 5.2.14.1, 5.2.14.2, 5.2.14.3 y 5.2.14.4.
RSO	Aeronáutico	AE-1331-15	2015-11-30	ANAC	Cerrada	A la ANAC – DA Se recomienda coordinar con los TAR con alcance a este material, modos de acción tendientes a evitar la falla en los rodamientos de referencia. Conjuntamente de los procedimientos establecidos en las CAR / CAM 8, posterior a la aprobación de ingeniería, exigir al propietario la confección de una planilla de peso y balanceo actualizada, con los nuevos valores obtenidos de PMD y su envolvente de vuelo, e incorporarlos al Manual de Vuelo de la aeronave.
RSO	Aeronáutico	AE-1330-15	2015-11-30	Propietario	Cerrada	Al piloto y propietario de la aeronave Se recomienda mantener la vigencia de su CMA. En relación a su aeronave, se recomienda mantenerla de acuerdo con el equipamiento mínimo requerido.
RSO	Aeronáutico	AE-1217-15	2015-03-10	ANAC	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - DGIySA Considerar la posibilidad de instruir al área competente (DGISA), respecto a la adecuación y/o actualización de los antiguos planes de control aviario y fauna, especialmente a aquellos Aeropuertos Internacionales de gran magnitud.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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