Reporte de investigación

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Reseña

En un vuelo de Aviación General (Instrucción) de Batán (MDP) a Balcarce y cuando se encotraba a 10 millas de Balcarce, se produjo una falla de motor, con posterior caída de potencia que no permitió mantener la línea de vuelo, por lo que el instructor decidió realizar un aterrizaje de emergencia en un campo no preparado cercano a la ruta 226. La tripulación resultó ilesa y la aeronave sin daños.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1630-17	2017-06-09	Organismo Regulador	Cerrada	- Se reitera RSO 1626 - Expte. Nº 076/15, suceso ocurrido el 11 de febrero de 2015, a la aeronave LV-CEF.
RSO	Aeronáutico	AE-1629-17	2017-06-09	Taller Aeronáutico	Cerrada	El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, la falta del filtro en el carburador, el cumplimiento de las ADs y el preservado del motor son algunas cosas que deben de haberse cumplido por el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control en el mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
RSO	Aeronáutico	AE-1628-17	2017-06-09	Taller Aeronáutico	Cerrada	El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, la falta del filtro en el carburador, el cumplimiento de las ADs y el preservado del motor son algunas cosas que deben de haberse cumplido por el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control en el mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
RSO	Aeronáutico	AE-1627-17	2017-06-09	Propietario	Cerrada	La seguridad operacional del sistema aeronáutico en su conjunto se basa en la información que colecta a través de distintos sistemas o fuentes de información. La información de accidentes e incidentes es recolectada y analizada por la JIAAC, para luego ser tratada con el resto de las Autoridades Aeronáuticas del sistema, contribuyendo así al mejoramiento de la Seguridad Operacional. Por ello, se recomienda: - Ante la ocurrencia de un suceso donde esté involucrada una aeronave, se notifique inmediatamente a la JIAAC por el medio más conveniente, quienes evaluarán y analizarán la información suministrada, determinando la clasificación del evento e instituir el procedimiento de investigación correspondiente. El manipuleo de los restos de una aeronave involucrada en un evento investigable sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. Este es un aspecto fundamental del concepto de seguridad operacional, ya que la no contaminación del lugar del evento permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse el mismo. Por ello, se recomienda: - No remover la aeronave y sus restos, ni manipular ningún sistema perteneciente a ésta luego de un suceso, hasta tanto la JIAAC intervenga con el correspondiente proceso de investigación o sin la debida autorización de los investigadores cuando esté en riesgo la seguridad operacional de otras aeronaves.
RSO	Aeronáutico	AE-1528-17	2017-06-09	Propietario	Cerrada	Recomendación Adelantada Al Propietario / Explotador - Aeroclub Mar del plata La colocación de la placa que identifique la posición de la VÁLVULA FUEL SHUT OFF, como lo especifica el fabricante, como una medida de mitigación a los fines de evitar confusiones por parte de los pilotos que operan dicha aeronave.
RSO	Aeronáutico	AE-1527-17	2017-06-09	Taller Aeronáutico	Cerrada	Recomendación Adelantada La colocación de la placa que identifique la posición de la VÁLVULA FUEL SHUT OFF previo a la puesta en servicio de la aeronave, como lo especifica el fabricante, como una medida de mitigación a los fines de evitar confusiones por parte de los pilotos que operan dicha aeronave.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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