Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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1812 registros encontrados

Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
303/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La disponibilidad de información sobre la presencia de tránsito en las operaciones en aeródromos no controlados (por radio u otros medios), por aeronaves que operan bajo las reglas de vuelo visual, facilita la adquisición visual de las aeronaves y permite un control integral de la situación por parte del piloto. Por ello, se recomienda: A) Evaluar el estado real de la práctica en cuanto la utilización del servicio de comunicaciones AERADIO para la llamada general en los aeródromos no controlados del país, especialmente, en los que por su volumen de actividad de vuelo, se vean mas expuestos a la posibilidad de perdidas de separación y/o colisiones entre aeronaves durante sus operaciones. B) Evaluar la obligatoriedad de imponer, para las aeronaves así equipadas, el requerimiento de la utilización integral de las luces externas para las aeronaves en las inmediaciones de, y durante, el ingreso al circuito de tránsito en aeródromos no controlados. C) Evaluar la conveniencia de establecer una frecuencia única de AERADIO de llamada general en los aeródromos no controlados de Ezpeleta, Quilmes y Tolosa. La reglamentación y la documentación de la misma son defensas esenciales del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda: A) Evaluar el procedimiento de incorporación al circuito de tránsito del aeródromo Ezpeleta y, de cumplir con las pautas normativas aplicables, incorporarlo al MADHEL o, en caso contrario, adoptar las medidas necesarias para discontinuar su uso. B) Evaluar y modificar, de ser oportuno, distancia de la pista antes del ingreso al circuito de tránsito desde la cual se debe efectuar la llamada general por parte de las aeronaves que se incorporan al circuito, de 3 a 10 NM como para permitir un tiempo de entre 5 y 6 minutos entre escucha previa e ingreso al circuito de tránsito. C) Concretar una inspección total del taller aeronáutico de reparación involucrado en este accidente, para verificar puntualmente los procesos establecidos por el taller para el cumplimiento de inspecciones rutinarias en tiempo y forma, y de acuerdo con el plan de mantenimiento del fabricante; así como el mantenimiento actualizado de los registros de mantenimiento y actividad de vuelo. D) Rever los procesos de gestión y evaluación de los contenidos de las notificaciones recibidas por el PNSO, con el propósito de asegurar la identificación de los riesgos asociados a los contenidos de las notificaciones, que pueden tener un impacto potencial en la seguridad operacional de las actividades aeronáuticas.
309/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	A los Propietarios Adoptar las medidas que considere necesarias y suficientes para asumir su responsabilidad en cuanto a la aeronavegabilidad de su aeronave.
309/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	Al TAR 1B-165 A) Adoptar las medidas que considere necesarias para determinar los requerimientos de mantenimiento de los productos y sus componentes que intervenga, a efectos de garantizar la condición de aeronavegabilidad de los mismos antes de su liberación al servicio. B) Establecer las medidas que considere necesarias para fortalecer la cultura organizacional en cuanto a las buenas prácticas de mantenimiento. C) Tomar las medidas que considere necesarias para que ninguna aeronave sea intervenida fuera de sus instalaciones, sin dar cumplimiento a lo que la reglamentación vigente establece para estos casos.
309/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	A la EANA Capacitar e instruir a los servicios correspondientes en cuanto a la documentación que debe generar y presentar una organización de mantenimiento de una aeronave que haya perdido temporalmente la condición de aeronavegabilidad, para que pueda recuperar esa condición.
309/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) A) Difundir entre los Talleres Aeronáuticos de Reparaciones, con carácter disuasivo, los hallazgos de la presente investigación, a los efectos de concientizarlos en cuanto a las consecuencias que acarrea la falla en la determinación de los requerimientos de mantenimiento de las partes de una aeronave. B) Evaluar, considerar, determinar y difundir el tratamiento que los Talleres Aeronáuticos de Reparaciones deben darle a los componentes que son intervenidos sin un alcance específico por parte de la organización, debido a la particularidad que se presenta cuando la documentación técnica de un producto clase I contiene a su vez las instrucciones para la intervención de dichos componentes. Repite Recomendación de “Planificar y concretar una inspección…” (Expte. Nº 157/14, del 19 de abril de 2014).
337185/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	Al TAR 1B-94 El mantenimiento de aeronaves es una defensa esencial del sistema aeronáutico. Por lo tanto, se recomienda: Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad, con especial énfasis en el control documental y la actualización de la documentación utilizada para las tareas de mantenimiento.
337185/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias en el desempeño de las funciones, atribuciones y responsabilidades de los Jefes de Aeródromo. Por ello, se recomienda: A) En ejercicio de sus competencias como depositario de la administración del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SSP) de la Argentina, convocar, en colaboración con la JIAAC, a la integración de un grupo de trabajo de naturaleza multi-disciplinaria y de elevada jerarquía, que incluya las perspectivas de las áreas operativa, técnica y legal, para evaluar la problemática planteada (funciones, atribuciones y responsabilidades) y generar mecanismos concretos que impidan que situaciones como la descripta se repitan. B) Hasta tanto se concrete la evaluación recomendada en el párrafo anterior, adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de Licencia de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido a la preservación de los restos de una aeronave luego del accidente. Una posible explicación sobre las demoras y/o ausencia de notificación de eventos investigables así como de manipuleo de restos de aeronaves que experimentaron eventos investigables puede ser la falta de conocimiento de la comunidad usuaria. Por ello, se recomienda: Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime más apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades en cuanto a preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC. La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias en la supervisión y control de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos, a grado tal que la existencia de deficiencias en las tareas de mantenimiento por talleres habilitados, y su supervisión por la ANAC son la conclusión más repetitiva de investigaciones de accidentes e incidentes recientes. Por ello, se recomienda: Iniciar, una revisión de amplio alcance y adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de talleres de mantenimiento se lleven a cabo bajo las pautas de control prevalecientes y establecidas normativamente. En virtud de los hallazgos técnicos vinculados al componente torque knee del conjunto de tren de aterrizaje del Weatherly 620B, y de los cambios que el fabricante de la aeronave efectuó en el nuevo modelo de la misma sobre el componente, se recomienda: A) Emitir un comunicado a las organizaciones de mantenimiento con alcance para el tipo de aeronave, que ponga de manifiesto la debilidad detectada de la tijera. B) Realizar un análisis sobre la conveniencia de la adopción definitiva del nuevo modelo de torque knee, identificado con el número de parte 40212-019.
216826/16	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Abierta	Al Jefe del Aeródromo de Cabildo En función de lo establecido en la RAAC 65.177 ¨Atribuciones¨, punto (2) ¨Mantener en buen estado de conservación y funcionamiento la infraestructura, instalaciones y equipos bajo su responsabilidad que componen el aeródromo¨, la JIAAC recomienda: Arbitrar los medios que tenga a su alcance con el fin de mejorar las condiciones de la superficie de la pista conjuntamente con las calles de rodaje, y realizar inspecciones periódicas sobre las condiciones de las mismas a los fines de asegurar su estado de mantenimiento.
233394/16	RSO	Aeronáutico	2018-12-26	Cerrada	Recomendación Anticipada a la ANAC Se recomienda a las autoridades aeronáuticas correspondientes, revisar en sus respectivas áreas de responsabilidad, las actuaciones de sus servicios en las emergencias relacionadas con los incidentes/accidentes aéreos; específicamente en lo concerniente a políticas, procedimientos, material de guía, infraestructura, equipamiento, instrucción, entrenamiento del personal y estandarización.
528950/16	RSO	Aeronáutico	2018-12-27	Abierta	Recomendación Anticipada a la ANAC Se recomienda a la ANAC, analizar los aspectos de diseño, de gestión del mantenimiento y la calidad de los trenes de aterrizaje principales que son elegibles para equipar a las aeronaves Aero Boero, modelos 115 y 180 a los efectos de determinar si en la vida de utilización de los mismos, el componente mantiene los aspectos de diseño y si cumple con los requisitos adecuados de aeronavegabilidad.
298090/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-12	Abierta	Al Operador del AEI San Fernando El estado del terreno en la franja de seguridad de las pistas es determinante primario del potencial daño que pueden llegar a experimentar las aeronaves en caso de excursión de pista así como de la facilidad del acceso del SEI al lugar del accidente. Por ello, se recomienda: - Adoptar las acciones tendientes para que el estado del terreno aledaño a la pista 05/23 facilite la detención intacta de aeronaves en caso de excursiones de pista, así como el más rápido acceso para las trayectorias del SEI.
298090/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-12	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La claridad normativa es condición esencial sine qua non para su correcta aplicación. Por ello, se recomienda: - Reevaluar y corregir las previsiones de las RAAC 61 en los contenidos referidos a habilitación de copilotos en aeronaves que requieren dos pilotos por certificación para su operación, de modo de asegurar de manera inequívoca niveles de conocimientos y competencias equivalentes en los miembros de una tripulación, así como para desalentar prácticas informales que distorsionen la estricta aplicación de la normativa, en letra y en espíritu. La congruencia en la normativa existente como control de riesgo de seguridad operacional es fundamental si la normativa ha de cumplir su rol de defensa del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas del caso para garantizar que la dualidad de estándares de seguridad operacional auspiciados por la existencia de sistemas de normas paralelos (RAAC 91 y RAAC 135) que permiten operar una misma aeronave bajo exigencias diferentes no se conviertan en desmedro de la seguridad operacional. Esencial en estas medidas es la aplicación de rigurosos estándares de inspección y supervisión de operaciones bajo los sistemas de normas paralelos. La más efectiva inspección de vuelo sólo es posible si se realiza bajo estándares establecidos que sirvan de patrón para los inspectores gubernamentales y de guía para los pilotos. Por ello, se recomienda: - Definir y publicar estándares que sirvan de patrón para los inspectores gubernamentales y de guía para los pilotos para las inspecciones en vuelo de aeronaves tipo de más de 5700 kg de masa máxima de despegue.
4/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Cerrada	A la ANAC Se recomienda: Difundir este informe entre el personal de inspectores de vuelo en aviación agrícola, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores ANAC como agentes multiplicadores de la información, y el potencial de la FEARCA como entidad que nuclea a las empresas de aviación agrícola, a los efectos de su utilización en sus actividades de capacitación recurrente anual organizada.
4/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Cerrada	A la ANAC – DNSO La ausencia de especificidad en los requerimientos normativos existente sobre los elementos de seguridad que deben proveer los explotadores de empresas de trabajo aéreo a los pilotos deja abierta a la voluntad de cada explotador la provisión de tales elementos, lo que a su vez genera el potencial de operaciones en las cuales los pilotos puedan estar dotados de elementos de protección personal sub-estándar. Por ello, recomienda: Revisar y actualizar la RAAC 137, y en especial el apartado 35, con el objeto de establecer especificidad en los requerimientos sobre la provisión de elementos de protección personal a los pilotos involucrados en operaciones de aeroaplicación. Cuando el cumplimiento de trámites administrativos, sea cual fuere su naturaleza, se hace engorroso, se convierte en aliciente para su observación parcial, inconclusa e inclusive para su no cumplimiento. Tal parece ser la situación en el caso de la afectación de aeronaves y/o personal por titulares de CETAs dedicados a operaciones de aeroaplicación, cuando el trámite de afectación tiene carácter urgente. Por ello, se recomienda: Evaluar los requerimientos de afectación de aeronaves y/o personal para titulares de CETAs dedicados a operaciones de aeroaplicación, a los efectos de establecer las condiciones que deben reunir las solicitudes de afectación para ser considerada como urgentes, y establecer un protocolo para el trámite abreviado de tales solicitudes. Tal protocolo debe incluir condiciones mínimas que garanticen la seguridad operacional durante las operaciones de aeroaplicación, y ser de naturaleza temporaria hasta tanto el proceso establecido de afectación pueda ser cumplido en su totalidad.
2834/16	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Abierta	A la ANAC - DNSO La operación de sistemas como el que es objeto del presente análisis, puede requerir conocimientos más complejos que los habituales para operar en cabinas analógicas. Tanto la capacidad de reconocer fallas, alarmas e indicaciones que se puedan presentar en vuelo, como el conocimiento adecuado de las características de funcionamiento de los sistemas, componentes de las aeronaves, y de los procedimientos para resolver situaciones de operación degradada, resulta fundamental para operar de forma segura. Teniendo en cuenta que, por un lado la normativa no contempla las aeronaves con cabinas glass cockpit dentro de la definición de “aeronaves complejas” y que por otro lado, las exigencias de contenidos y tiempos mínimos de instrucción para aeronaves complejas no están especificadas, se recomienda: A) Revisar la definición de aeronaves complejas, incluyendo aquellas que disponen total o parcialmente de cabinas glass cockpit y/o entornos altamente automatizados. B) Especificar los tiempos y contenidos mínimos de instrucción requeridas para aeronaves complejas.
350903/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Cerrada	A la ANAC - DNSO La investigación de accidentes de aviación general recientes sustancia deficiencias recurrentes en el área de mantenimiento de aeronaves. Por ello, se recomienda: A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes. B) Programar y concretar en el corto plazo, una inspección del taller a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad.
350903/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Cerrada	Al TAR 1B-264 La ejecución de un mantenimiento o inspección programada, puede originar una falla de unas de las defensas, lo cual se identifica como un peligro que afecta la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Efectuar una revisión de sus respectivos sistemas de gestión de calidad, a efectos de asegurar que tanto los procedimientos de mantenimiento / inspección como los procedimientos administrativos en apoyo a los mismos, están alineados y cumplen con las pautas normativas vigentes. En este sentido se enfatiza la importancia de la circular de asesoramiento (AC) 43.13 2b como material de consulta para las buenas prácticas de mantenimiento aeronáutico.
350903/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Cerrada	Cumplir en término las inspecciones de la aeronave indicadas por el fabricante de acuerdo y correspondiente a las horas de vuelo.
277/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La transmisión de información sobre aspectos de seguridad operacional es un pilar fundamental en la operación de aeronaves, en especial cuando la disponibilidad de la información en cuestión es de consecuencias inmediatas para el desarrollo de la operación. Por ello, se recomienda: Elaborar un plan de capacitación básica para los responsables designados de LAD, para impartir conocimientos mínimos sobre pautas básicas esenciales de seguridad operacional que sean relevantes a sus responsabilidades. Estas pautas podrían estar contenidas en forma resumida en una cartilla que se entregue al responsable designado al momento de su designación y aprobación del LAD. La claridad del lenguaje normativo es un requisito para su más exacto cumplimiento. Por ello, se recomienda: Analizar el lenguaje del Formulario F.110.001.09, revisión no. 2, a efectos de aclarar la naturaleza pública o privada del LAD, y su uso por aeronaves cuyos detalles no están incluidos en el Formulario al momento del trámite de registro del LAD. La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes necesariamente se sustentan en la intervención de todos los actores del sistema aeronáutico, en el cumplimiento de las reglamentaciones vigentes y en actuar y plasmar en los hechos las experiencias que surgen de las conclusiones de las investigaciones de accidentes. Por ello, se recomienda: Difundir el análisis y las conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de la ANAC, propietarios y usuarios de lugares aptos denunciados (LAD), a efectos que se aprovechen las conclusiones del mismo con la finalidad de generar conductas de control y mantenimiento.
248/15	RSO	Aeronáutico	2016-11-08	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La coordinación entre las autoridades judiciales y la autoridad de investigación de accidentes es un factor determinante de la efectividad y eficacia del proceso de investigación de accidentes, y por ende del valor real de su contribución a la gestión de la seguridad operacional por el Estado. Por ello, y a sabiendas de la responsabilidad asignada a la ANAC como custodio del sistema de gestión de seguridad operacional (SSP) del Estado Argentino, se recomienda: Convocar, a través de un llamado de amplio alcance y en estrecha coordinación con la JIAAC, a los organismos e instituciones del Estado directa e indirectamente relacionados con la investigación de accidentes de aviación, a fin de analizar los mecanismos de coordinación entre las autoridades judiciales y la autoridad de investigación de accidentes prevalecientes en la República Argentina, y consensuar una propuesta para la adopción de los recaudos necesarios para asegurar tal coordinación. Tal propuesta debe considerar las necesidades de cada sector interesado, a fin de alcanzar un balance que permita la más amplia oportunidad de investigar accidentes de aviación civil, sin interferir en la administración apropiada de justicia.

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