Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
164/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	Las deficiencias en la notificación de accidentes y en la preservación de los restos de las aeronaves accidentadas son situaciones que se dan con alarmante frecuencia en el contexto aeronáutico argentino. Ambos preceptos están incluidos en el Título IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto, de orden público. La JIAAC ha alertado sobre esta situación en múltiples ocasiones, recomendando el accionar necesario para informar y educar a la comunidad aeronáutica sobre estipulaciones que no sólo hacen a prácticas aeronáuticas básicas, sino que tienen un entorno normativo y también legal. Por ello, se reitera: - Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la notificación de accidentes, a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC.
164/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	La falla en el componente principal de sujeción de rueda del tren de aterrizaje de nariz experimentada por la aeronave involucrada, en este accidente, es sintomática de la dificultad en detectar desperfectos o fisuras internas de material durante las inspecciones de componentes cuyo plan de inspección está basado en el concepto de on condition. Por ello, se recomienda: - Evaluar el desarrollo de normativa dirigida a los talleres aeronáuticos sobre la necesidad de implementar ensayos no destructivos, en intervalos de inspección oportunamente determinados, para aquellos componentes que son críticos para la seguridad operacional y que, de acuerdo con la normativa vigente, únicamente están sujeto a tareas de inspección visual.
53/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	La fiscalización que ejerce el Estado a través de sus organismos de competencia es esencial para la preservación de la seguridad operacional del sistema de aviación civil en su conjunto. Teniendo en cuenta las particularidades de la actividad de aeroaplicación –fundamentalmente el hecho que las operaciones suelen ser efectuadas en sitios rurales o por fuera de aeródromos en los que los organismos pueden realzar controles por medios habituales – resulta evidente la necesidad de optimizar los mecanismos de vigilancia y supervisión de las operaciones a ciertos contextos específicos. Por ello, se recomienda: - Reevaluar y modificar, en la medida en que la revisión así lo haga necesario, los procesos de supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas, con el objetivo de adaptarlos al contexto de las operaciones que se describen en el presente informe.
53/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	Las deficiencias en la notificación de accidentes y en la preservación de los restos de las aeronaves accidentadas son situaciones que se dan con alarmante frecuencia en el contexto aeronáutico argentino. Ambos preceptos están incluidos en el Titulo IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto de orden público. La JIAAC ha alertado sobre esta situación en múltiples ocasiones, recomendando el accionar necesario para informar y educar a la comunidad aeronáutica sobre estipulaciones que no sólo hacen a prácticas aeronáuticas básicas, sino que tienen un entorno normativo y también legal. Por ello, se recomienda: - Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la notificación de accidentes, a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia (incluyendo a organismos públicos) a la que tenga alcance la ANAC.
345/14	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias para dar la mayor difusión posible al presente informe entre el más amplio espectro de las instituciones a las que tenga alcance.
345/14	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	La disponibilidad de información en tiempo y forma es esencial para la correcta formulación de decisiones operativas por parte de la tripulación, y por ende para la preservación de los márgenes de seguridad operacional inherentes en el diseño de aeronaves y sistemas. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance de la información típicamente contenida y requerida por la normativa, en la documentación que es la referencia habitual de las tripulaciones para las aeronaves de aviación general del tipo de la accidentada (pero sin limitar la revisión únicamente al tipo de aeronave accidentada), a efectos de verificar la integridad de la información contenida con respecto a la información generada por los fabricantes para la operación segura de las aeronaves y sus sistemas. - Introducir los cambios normativos necesarios para asegurar la integridad de la documentación operativa de aeronaves de aviación general durante la certificación de las mismas.
262441/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	- Se recomienda instruir, exigir y controlar el mantenimiento de los márgenes de pista del aeródromo en cuestión. Según la clasificación de aeropuertos, estas deben tener una superficie libre de obstáculos y un nivel de resistencia tal que permita la circulación sin daños en un extremo caso de necesidad de las aeronaves y/o vehículos de asistencia que, por razones especiales, no pudieron continuar circulando en la pista, según consta en el Manual de Aeródromos de la República Argentina, que refiere a Pistas, Resistencia de los márgenes, (pág. 45).
262441/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-05	Cerrada	- Se recomienda controlar el mantenimiento de los márgenes de pista del aeródromo. Según la clasificación de aeropuertos, estas deben tener una superficie libre de obstáculos y un nivel de resistencia tal que permita la circulación sin daños en un extremo caso de necesidad de las aeronaves y/o vehículos de asistencia que, por razones especiales, no pudieron continuar circulando en la pista, según consta en el Manual de Aeródromos de la República Argentina, que refiere a Pistas, Resistencia de los márgenes, (pág. 45).
4/15	RSO	Aeronáutico	2016-10-31	Cerrada	A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas (FEARCA) Se recomienda: Difundir este informe entre el personal de inspectores de vuelo en aviación agrícola, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores ANAC como agentes multiplicadores de la información, y el potencial de la FEARCA como entidad que nuclea a las empresas de aviación agrícola, a los efectos de su utilización en sus actividades de capacitación recurrente anual organizada.
406/14	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	Al Propietario Se recomienda: controlar en el mantenimiento correctivo del guiado de la rueda de cola y el uso de elementos de acuerdo al Manual de Partes del fabricante. En tal sentido, se recomienda enfáticamente la no inclusión de partes o componentes “no aeronáuticos” a la aeronave, con el objetivo de mantener los estándares de calidad y confiabilidad técnica.
240/14	RSO	Aeronáutico	2016-12-30	Cerrada	A la Federación Argentina de Aeroclubes (FADA) Bajo los mismos considerandos que los efectuados a la ANAC, se recomienda: Difundir el informe, su análisis y conclusiones entre la más amplia audiencia a la que tiene acceso, y en el más amplio espectro de los aeroclubes de la República Argentina.
240/14	RSO	Aeronáutico	2016-12-30	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan, en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de las fallas del sistema aeronáutico, debidamente analizadas. Dentro del más amplio contexto del sistema aeronáutico, el personal operativo de primera línea actúa como barrera de contención final que se interpone entre la operación rutinaria y la posibilidad del accidente. Como este accidente lo evidencia, numerosos factores, no siempre evidentes ni intuitivos, actúan en detrimento del más efectivo desempeño del personal operativo como línea defensiva última del sistema. Por ello, se recomienda: A) Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de la ANAC, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión, durante las inspecciones y visitas a instituciones de formación de pilotos así como durante inspecciones de instituciones y de pilotos individuales; y B) Incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de trabajo orientados a la capacitación periódica de refresco de instructores de vuelo.
191/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-27	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) Se instruya convenientemente a los fabricantes, armadores y aficionados de aeronaves experimentales, poner especial énfasis en el cumplimiento de las “Etapas” de aprobación establecidas en el proceso de armado, construcción y fabricación de las aeronaves Experimentales.
191/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-27	Cerrada	Al Propietario Se recomienda cumplimentar lo establecido en la Circular de Asesoramiento (CA) 91.203-1A, del 10 de abril de 2014 originado por la DAG y en especial lo establecido en el Nº 5, “LIBRETAS HISTORIALES PARA AERONAVES EXPERIMENTALES CONSTRUIDAS POR AFICIONADOS”, párrafos (a), (b), (c), (d) y (e). La seguridad operacional del sistema aeronáutico en su conjunto se basa en la información que colecta a través de distintos sistemas o fuentes de información. La información de accidentes e incidentes es recolectada y analizada por la JIAAC, para luego ser tratada con el resto de las Autoridades Aeronáuticas del sistema, contribuyendo así al mejoramiento de la Seguridad Operacional. Por ello, se recomienda: Ante la ocurrencia de un suceso donde esté involucrada una aeronave, se notifique inmediatamente a la JIAAC por el medio más conveniente, quienes evaluarán y analizarán la información suministrada, determinando la clasificación del evento e instituir el procedimiento de investigación correspondiente. El manipuleo de los restos de una aeronave involucrada en un evento investigable sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. Este es un aspecto fundamental del concepto de seguridad operacional, ya que la no contaminación del lugar del evento permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse el mismo. Por ello, se recomienda: No remover la aeronave y sus restos, ni manipular ningún sistema perteneciente a ésta luego de un suceso, hasta tanto la JIAAC intervenga con el correspondiente proceso de investigación o sin la debida autorización de los investigadores cuando esté en riesgo la seguridad operacional de otras aeronaves.
56/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-30	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de un accidente. Por ello, se recomienda: Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores ANAC de aviación agrícola, a los efectos de aprovechar el potencial de estos como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión durante las inspecciones y visitas.
56/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-30	Cerrada	A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas (FEARCA) Las comunicaciones en una operación aérea constituyen una defensa tecnológica que puede advertir y transmitir al piloto peligros en su operación. El vuelo de aeroaplicación, se desarrolla en un alto porcentaje a baja altura, con el inconveniente que el sistema VHF tiene serias limitaciones para esos casos, lo cual priva del uso de dicha defensa. La comunicación alternativa es el uso de telefonía móvil, sin embargo el fuerte ruido en cabina en este tipo de aeronaves también impide la comunicación. En base a este análisis y a la investigación del presente accidente, se recomienda: A) Utilizar dispositivos de reducción activa de sonidos ANR (active noise reduction) que permiten conectar un teléfono móvil a un casco o auriculares y mantener una comunicación vía telefónica, representando una alternativa al sistema VHF. Dicha incorporación debe ser acompañada por un procedimiento tal que sea utilizado el sistema solo en casos de urgencia, evitando distracciones por comunicaciones no operativas. B) Promover el uso y procedimientos para estos equipos como alternativa de comunicación ante la identificación de un peligro que pueda degradar las condiciones de seguridad operacional durante el vuelo. La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de un accidente. Por ello, se recomienda: Incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de capacitación y trabajo realizados por FEARCA, haciendo foco en la importancia de: A) La utilización de un aeródromo o campo eventual de alternativa ante variaciones súbitas de las condiciones meteorológicas. B) La comunicación como una defensa tecnológica que puede detener un accidente de aviación.
185/14	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	Al TAR 1B-30 Cielo SA Una planificación y ejecución inadecuadas de las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones por parte de un TAR, origina una disminución en la calidad de la misma, lo que provoca la ocurrencia de fallas técnicas en los componentes de la aeronave. La aplicación del Boletín de Servicio Mandatorio N°342 F no se sustenta con lo inspeccionado. Este dice: “motores Lycoming con inyección de combustible, referente a las líneas de combustibles de material de acero inoxidable y a las abrazaderas o collares de soportes de las mismas se deben examinar cada 100 h, inspección anual, overhaul y cada vez que sean removidas o inspeccionadas”. Si se hubiera aplicado, hubiesen actuado como defensa eficaz. Por ello, se recomienda: Que los TARs y los RTs asesoren y realicen un exhaustivo control de calidad a los usuarios operadores, informando y comunicando sobre la aplicación de normas, advertencias, recomendaciones, boletines, etc., originadas por el fabricante o autoridad aeronáutica. En la documentación técnica se registró la aplicación de la AD 2011-26-04 “Prevent failure of the fuel injector lines”. La misma no sustentó lo visualizado, inspeccionado y analizado por los investigadores y el RT, en los motores inspeccionados. Si se hubiera aplicado, hubiese actuado como una defensa normativa eficaz. Por ello, se recomienda: Que en las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones, se desarrolle una planificación y ejecución de calidad, para evitar ocurrencias de errores u omisiones que puedan degradar la aeronavegabilidad de la aeronave.
185/14	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) En el proceso de la investigación de accidentes e incidentes de aviación, en lo concerniente a la documentación técnica de las aeronaves emitidas por los TAR, se detectan incongruencias recurrentes de las mismas, por ejemplo: Las Ordenes de Trabajo (OT) tienen transcripto revisiones, verificaciones, descripciones de trabajos, fallas subsanadas, ensayos no destructivos, modificaciones, cambios de accesorios o componentes, etc. Por ello, se recomienda: A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes. B) Completar, a la mayor brevedad, una inspección de los talleres a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad de cada taller. C) Revisar los procesos de formación y, fundamentalmente, de control periódico de los operadores de primera línea de mantenimiento, a los efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el desempeño de sus responsabilidades. En aeronaves con bimotores alternativos, en el procedimiento de puesta en bandera de una hélice, la misma puede ser fallida si no se realiza antes de que la hélice alcance un cierto valor mínimo de rpm (típicamente alrededor de 1000 rpm); la hélice puede quedar anclada en paso fino y no pasar a bandera. En el caso de una falla de motor es importante, también, que la velocidad no alcance valores menores a Vyse; esto asegurará que la hélice continúe girando a suficientes rpm para que la puesta en bandera sea exitosa. Por ello, se recomienda: A la ANAC desarrollar un documento que alerte a propietarios y operadores de bimotores alternativos livianos, sobre los procedimientos de puesta en bandera, riesgos de vuelo con hélice en molinete y reencendido después de una falla. Dado que en los accidentes e incidentes, las distintas fuerzas actuantes producen un movimiento bascular del tronco en el cuerpo de los tripulantes, ocasionando lesiones importantes al impactar con los tableros de instrumental o parantes laterales de la cabina. La protección de seguridad que tienen algunas aeronaves está limitada únicamente con los cinturones abdominales, siendo de necesidad inmediata la protección con arneses de hombros, y que los mismos les permitan a los tripulantes y pasajeros cuando están sentados y ajustados por los cinturones y arneses, a realizar libremente todas las operaciones del vuelo con comodidad y soltura (RAAC 91.205). Por ello, se recomienda: Que las aeronaves civiles pequeñas, que no posean arneses de hombros, tanto sea para tripulantes como pasajeros, se estudie el diseño y se instale dichos arneses, que combinado con los cinturones abdominales tengan un mecanismo de liberación inmediato, siendo una defensa tecnológica de importancia y eficaz, para la seguridad operacional de la aviación civil.
406/14	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	Al TAR 1B-264 Se recomienda: controlar en el mantenimiento correctivo del guiado de la rueda de cola y el uso de elementos de acuerdo al Manual de Partes del fabricante. En tal sentido, se recomienda enfáticamente la no inclusión de partes o componentes “no aeronáuticos” a la aeronave, con el objetivo de mantener los estándares de calidad y confiabilidad técnica.
303/15	RSO	Aeronáutico	2016-12-16	Cerrada	Al Propietario (LV-GYV) La adaptación oficiosa de procedimientos oficiales, por medio de usos y costumbres, independientemente de los motivos para la adaptación, conlleva serio potencial de detrimento de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Discontinuar, hasta tanto la ANAC se pronuncie en cuanto a la oportunidad de incorporarlo en el MADHEL, el uso del procedimiento informalmente establecido para la incorporación al circuito de transito del aeródromo Ezpeleta, y observar el procedimiento reflejado en el MADHEL.

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