191/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-27 |
|
Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
Se instruya convenientemente a los fabricantes, armadores y aficionados de aeronaves experimentales, poner especial énfasis en el cumplimiento de las “Etapas” de aprobación establecidas en el proceso de armado, construcción y fabricación de las aeronaves Experimentales. |
191/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-27 |
|
Cerrada |
Al Propietario
Se recomienda cumplimentar lo establecido en la Circular de Asesoramiento (CA) 91.203-1A, del 10 de abril de 2014 originado por la DAG y en especial lo establecido en el Nº 5, “LIBRETAS HISTORIALES PARA AERONAVES EXPERIMENTALES CONSTRUIDAS POR AFICIONADOS”, párrafos (a), (b), (c), (d) y (e).
La seguridad operacional del sistema aeronáutico en su conjunto se basa en la información que colecta a través de distintos sistemas o fuentes de información. La información de accidentes e incidentes es recolectada y analizada por la JIAAC, para luego ser tratada con el resto de las Autoridades Aeronáuticas del sistema, contribuyendo así al mejoramiento de la Seguridad Operacional. Por ello, se recomienda:
Ante la ocurrencia de un suceso donde esté involucrada una aeronave, se notifique inmediatamente a la JIAAC por el medio más conveniente, quienes evaluarán y analizarán la información suministrada, determinando la clasificación del evento e instituir el procedimiento de investigación correspondiente.
El manipuleo de los restos de una aeronave involucrada en un evento investigable sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. Este es un aspecto fundamental del concepto de seguridad operacional, ya que la no contaminación del lugar del evento permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse el mismo. Por ello, se recomienda:
No remover la aeronave y sus restos, ni manipular ningún sistema perteneciente a ésta luego de un suceso, hasta tanto la JIAAC intervenga con el correspondiente proceso de investigación o sin la debida autorización de los investigadores cuando esté en riesgo la seguridad operacional de otras aeronaves. |
56/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-30 |
|
Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de un accidente. Por ello, se recomienda:
Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores ANAC de aviación agrícola, a los efectos de aprovechar el potencial de estos como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión durante las inspecciones y visitas.
|
56/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-30 |
|
Cerrada |
A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas (FEARCA)
Las comunicaciones en una operación aérea constituyen una defensa tecnológica que puede advertir y transmitir al piloto peligros en su operación. El vuelo de aeroaplicación, se desarrolla en un alto porcentaje a baja altura, con el inconveniente que el sistema VHF tiene serias limitaciones para esos casos, lo cual priva del uso de dicha defensa. La comunicación alternativa es el uso de telefonía móvil, sin embargo el fuerte ruido en cabina en este tipo de aeronaves también impide la comunicación. En base a este análisis y a la investigación del presente accidente, se recomienda:
A) Utilizar dispositivos de reducción activa de sonidos ANR (active noise reduction) que permiten conectar un teléfono móvil a un casco o auriculares y mantener una comunicación vía telefónica, representando una alternativa al sistema VHF. Dicha incorporación debe ser acompañada por un procedimiento tal que sea utilizado el sistema solo en casos de urgencia, evitando distracciones por comunicaciones no operativas.
B) Promover el uso y procedimientos para estos equipos como alternativa de comunicación ante la identificación de un peligro que pueda degradar las condiciones de seguridad operacional durante el vuelo.
La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basan en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de un accidente. Por ello, se recomienda:
Incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de capacitación y trabajo realizados por FEARCA, haciendo foco en la importancia de:
A) La utilización de un aeródromo o campo eventual de alternativa ante variaciones súbitas de las condiciones meteorológicas.
B) La comunicación como una defensa tecnológica que puede detener un accidente de aviación.
|
185/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
Al TAR 1B-30 Cielo SA
Una planificación y ejecución inadecuadas de las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones por parte de un TAR, origina una disminución en la calidad de la misma, lo que provoca la ocurrencia de fallas técnicas en los componentes de la aeronave. La aplicación del Boletín de Servicio Mandatorio N°342 F no se sustenta con lo inspeccionado. Este dice: “motores Lycoming con inyección de combustible, referente a las líneas de combustibles de material de acero inoxidable y a las abrazaderas o collares de soportes de las mismas se deben examinar cada 100 h, inspección anual, overhaul y cada vez que sean removidas o inspeccionadas”. Si se hubiera aplicado, hubiesen actuado como defensa eficaz. Por ello, se recomienda:
Que los TARs y los RTs asesoren y realicen un exhaustivo control de calidad a los usuarios operadores, informando y comunicando sobre la aplicación de normas, advertencias, recomendaciones, boletines, etc., originadas por el fabricante o autoridad aeronáutica.
En la documentación técnica se registró la aplicación de la AD 2011-26-04 “Prevent failure of the fuel injector lines”. La misma no sustentó lo visualizado, inspeccionado y analizado por los investigadores y el RT, en los motores inspeccionados. Si se hubiera aplicado, hubiese actuado como una defensa normativa eficaz. Por ello, se recomienda:
Que en las inspecciones, reparaciones, alteraciones y reconstrucciones, se desarrolle una planificación y ejecución de calidad, para evitar ocurrencias de errores u omisiones que puedan degradar la aeronavegabilidad de la aeronave. |
185/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
En el proceso de la investigación de accidentes e incidentes de aviación, en lo concerniente a la documentación técnica de las aeronaves emitidas por los TAR, se detectan incongruencias recurrentes de las mismas, por ejemplo: Las Ordenes de Trabajo (OT) tienen transcripto revisiones, verificaciones, descripciones de trabajos, fallas subsanadas, ensayos no destructivos, modificaciones, cambios de accesorios o componentes, etc. Por ello, se recomienda:
A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes.
B) Completar, a la mayor brevedad, una inspección de los talleres a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad de cada taller.
C) Revisar los procesos de formación y, fundamentalmente, de control periódico de los operadores de primera línea de mantenimiento, a los efectos de asegurar que poseen las competencias necesarias para el desempeño de sus responsabilidades.
En aeronaves con bimotores alternativos, en el procedimiento de puesta en bandera de una hélice, la misma puede ser fallida si no se realiza antes de que la hélice alcance un cierto valor mínimo de rpm (típicamente alrededor de 1000 rpm); la hélice puede quedar anclada en paso fino y no pasar a bandera. En el caso de una falla de motor es importante, también, que la velocidad no alcance valores menores a Vyse; esto asegurará que la hélice continúe girando a suficientes rpm para que la puesta en bandera sea exitosa. Por ello, se recomienda:
A la ANAC desarrollar un documento que alerte a propietarios y operadores de bimotores alternativos livianos, sobre los procedimientos de puesta en bandera, riesgos de vuelo con hélice en molinete y reencendido después de una falla.
Dado que en los accidentes e incidentes, las distintas fuerzas actuantes producen un movimiento bascular del tronco en el cuerpo de los tripulantes, ocasionando lesiones importantes al impactar con los tableros de instrumental o parantes laterales de la cabina. La protección de seguridad que tienen algunas aeronaves está limitada únicamente con los cinturones abdominales, siendo de necesidad inmediata la protección con arneses de hombros, y que los mismos les permitan a los tripulantes y pasajeros cuando están sentados y ajustados por los cinturones y arneses, a realizar libremente todas las operaciones del vuelo con comodidad y soltura (RAAC 91.205). Por ello, se recomienda:
Que las aeronaves civiles pequeñas, que no posean arneses de hombros, tanto sea para tripulantes como pasajeros, se estudie el diseño y se instale dichos arneses, que combinado con los cinturones abdominales tengan un mecanismo de liberación inmediato, siendo una defensa tecnológica de importancia y eficaz, para la seguridad operacional de la aviación civil.
|
406/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
Al TAR 1B-264
Se recomienda: controlar en el mantenimiento correctivo del guiado de la rueda de cola y el uso de elementos de acuerdo al Manual de Partes del fabricante. En tal sentido, se recomienda enfáticamente la no inclusión de partes o componentes “no aeronáuticos” a la aeronave, con el objetivo de mantener los estándares de calidad y confiabilidad técnica. |
303/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
Al Propietario (LV-GYV)
La adaptación oficiosa de procedimientos oficiales, por medio de usos y costumbres, independientemente de los motivos para la adaptación, conlleva serio potencial de detrimento de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda:
Discontinuar, hasta tanto la ANAC se pronuncie en cuanto a la oportunidad de incorporarlo en el MADHEL, el uso del procedimiento informalmente establecido para la incorporación al circuito de transito del aeródromo Ezpeleta, y observar el procedimiento reflejado en el MADHEL. |
303/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La disponibilidad de información sobre la presencia de tránsito en las operaciones en aeródromos no controlados (por radio u otros medios), por aeronaves que operan bajo las reglas de vuelo visual, facilita la adquisición visual de las aeronaves y permite un control integral de la situación por parte del piloto. Por ello, se recomienda:
A) Evaluar el estado real de la práctica en cuanto la utilización del servicio de comunicaciones AERADIO para la llamada general en los aeródromos no controlados del país, especialmente, en los que por su volumen de actividad de vuelo, se vean mas expuestos a la posibilidad de perdidas de separación y/o colisiones entre aeronaves durante sus operaciones.
B) Evaluar la obligatoriedad de imponer, para las aeronaves así equipadas, el requerimiento de la utilización integral de las luces externas para las aeronaves en las inmediaciones de, y durante, el ingreso al circuito de tránsito en aeródromos no controlados.
C) Evaluar la conveniencia de establecer una frecuencia única de AERADIO de llamada general en los aeródromos no controlados de Ezpeleta, Quilmes y Tolosa.
La reglamentación y la documentación de la misma son defensas esenciales del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda:
A) Evaluar el procedimiento de incorporación al circuito de tránsito del aeródromo Ezpeleta y, de cumplir con las pautas normativas aplicables, incorporarlo al MADHEL o, en caso contrario, adoptar las medidas necesarias para discontinuar su uso.
B) Evaluar y modificar, de ser oportuno, distancia de la pista antes del ingreso al circuito de tránsito desde la cual se debe efectuar la llamada general por parte de las aeronaves que se incorporan al circuito, de 3 a 10 NM como para permitir un tiempo de entre 5 y 6 minutos entre escucha previa e ingreso al circuito de tránsito.
C) Concretar una inspección total del taller aeronáutico de reparación involucrado en este accidente, para verificar puntualmente los procesos establecidos por el taller para el cumplimiento de inspecciones rutinarias en tiempo y forma, y de acuerdo con el plan de mantenimiento del fabricante; así como el mantenimiento actualizado de los registros de mantenimiento y actividad de vuelo.
D) Rever los procesos de gestión y evaluación de los contenidos de las notificaciones recibidas por el PNSO, con el propósito de asegurar la identificación de los riesgos asociados a los contenidos de las notificaciones, que pueden tener un impacto potencial en la seguridad operacional de las actividades aeronáuticas. |
309/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
A los Propietarios
Adoptar las medidas que considere necesarias y suficientes para asumir su responsabilidad en cuanto a la aeronavegabilidad de su aeronave. |
309/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
Al TAR 1B-165
A) Adoptar las medidas que considere necesarias para determinar los requerimientos de mantenimiento de los productos y sus componentes que intervenga, a efectos de garantizar la condición de aeronavegabilidad de los mismos antes de su liberación al servicio.
B) Establecer las medidas que considere necesarias para fortalecer la cultura organizacional en cuanto a las buenas prácticas de mantenimiento.
C) Tomar las medidas que considere necesarias para que ninguna aeronave sea intervenida fuera de sus instalaciones, sin dar cumplimiento a lo que la reglamentación vigente establece para estos casos. |
309/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
A la EANA
Capacitar e instruir a los servicios correspondientes en cuanto a la documentación que debe generar y presentar una organización de mantenimiento de una aeronave que haya perdido temporalmente la condición de aeronavegabilidad, para que pueda recuperar esa condición. |
309/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
A) Difundir entre los Talleres Aeronáuticos de Reparaciones, con carácter disuasivo, los hallazgos de la presente investigación, a los efectos de concientizarlos en cuanto a las consecuencias que acarrea la falla en la determinación de los requerimientos de mantenimiento de las partes de una aeronave.
B) Evaluar, considerar, determinar y difundir el tratamiento que los Talleres Aeronáuticos de Reparaciones deben darle a los componentes que son intervenidos sin un alcance específico por parte de la organización, debido a la particularidad que se presenta cuando la documentación técnica de un producto clase I contiene a su vez las instrucciones para la intervención de dichos componentes.
Repite Recomendación de “Planificar y concretar una inspección…” (Expte. Nº 157/14, del 19 de abril de 2014).
|
337185/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
Al TAR 1B-94
El mantenimiento de aeronaves es una defensa esencial del sistema aeronáutico. Por lo tanto, se recomienda:
Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad, con especial énfasis en el control documental y la actualización de la documentación utilizada para las tareas de mantenimiento. |
337185/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Cerrada |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias en el desempeño de las funciones, atribuciones y responsabilidades de los Jefes de Aeródromo. Por ello, se recomienda:
A) En ejercicio de sus competencias como depositario de la administración del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SSP) de la Argentina, convocar, en colaboración con la JIAAC, a la integración de un grupo de trabajo de naturaleza multi-disciplinaria y de elevada jerarquía, que incluya las perspectivas de las áreas operativa, técnica y legal, para evaluar la problemática planteada (funciones, atribuciones y responsabilidades) y generar mecanismos concretos que impidan que situaciones como la descripta se repitan.
B) Hasta tanto se concrete la evaluación recomendada en el párrafo anterior, adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de Licencia de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido a la preservación de los restos de una aeronave luego del accidente.
Una posible explicación sobre las demoras y/o ausencia de notificación de eventos investigables así como de manipuleo de restos de aeronaves que experimentaron eventos investigables puede ser la falta de conocimiento de la comunidad usuaria. Por ello, se recomienda:
Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime más apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades en cuanto a preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC.
La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias en la supervisión y control de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos, a grado tal que la existencia de deficiencias en las tareas de mantenimiento por talleres habilitados, y su supervisión por la ANAC son la conclusión más repetitiva de investigaciones de accidentes e incidentes recientes. Por ello, se recomienda:
Iniciar, una revisión de amplio alcance y adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de talleres de mantenimiento se lleven a cabo bajo las pautas de control prevalecientes y establecidas normativamente.
En virtud de los hallazgos técnicos vinculados al componente torque knee del conjunto de tren de aterrizaje del Weatherly 620B, y de los cambios que el fabricante de la aeronave efectuó en el nuevo modelo de la misma sobre el componente, se recomienda:
A) Emitir un comunicado a las organizaciones de mantenimiento con alcance para el tipo de aeronave, que ponga de manifiesto la debilidad detectada de la tijera.
B) Realizar un análisis sobre la conveniencia de la adopción definitiva del nuevo modelo de torque knee, identificado con el número de parte 40212-019.
|
216826/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-16 |
|
Abierta |
Al Jefe del Aeródromo de Cabildo
En función de lo establecido en la RAAC 65.177 ¨Atribuciones¨, punto (2) ¨Mantener en buen estado de conservación y funcionamiento la infraestructura, instalaciones y equipos bajo su responsabilidad que componen el aeródromo¨, la JIAAC recomienda:
Arbitrar los medios que tenga a su alcance con el fin de mejorar las condiciones de la superficie de la pista conjuntamente con las calles de rodaje, y realizar inspecciones periódicas sobre las condiciones de las mismas a los fines de asegurar su estado de mantenimiento. |
233394/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-26 |
|
Cerrada |
Recomendación Anticipada a la ANAC
Se recomienda a las autoridades aeronáuticas correspondientes, revisar en sus respectivas áreas de responsabilidad, las actuaciones de sus servicios en las emergencias relacionadas con los incidentes/accidentes aéreos; específicamente en lo concerniente a políticas, procedimientos, material de guía, infraestructura, equipamiento, instrucción, entrenamiento del personal y estandarización. |
528950/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-27 |
|
Abierta |
Recomendación Anticipada a la ANAC
Se recomienda a la ANAC, analizar los aspectos de diseño, de gestión del mantenimiento y la calidad de los trenes de aterrizaje principales que son elegibles para equipar a las aeronaves Aero Boero, modelos 115 y 180 a los efectos de determinar si en la vida de utilización de los mismos, el componente mantiene los aspectos de diseño y si cumple con los requisitos adecuados de aeronavegabilidad. |
298090/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-12 |
|
Abierta |
Al Operador del AEI San Fernando
El estado del terreno en la franja de seguridad de las pistas es determinante primario del potencial daño que pueden llegar a experimentar las aeronaves en caso de excursión de pista así como de la facilidad del acceso del SEI al lugar del accidente. Por ello, se recomienda:
- Adoptar las acciones tendientes para que el estado del terreno aledaño a la pista 05/23 facilite la detención intacta de aeronaves en caso de excursiones de pista, así como el más rápido acceso para las trayectorias del SEI.
|
298090/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2016-12-12 |
|
Abierta |
A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)
La claridad normativa es condición esencial sine qua non para su correcta aplicación. Por ello, se recomienda:
- Reevaluar y corregir las previsiones de las RAAC 61 en los contenidos referidos a habilitación de copilotos en aeronaves que requieren dos pilotos por certificación para su operación, de modo de asegurar de manera inequívoca niveles de conocimientos y competencias equivalentes en los miembros de una tripulación, así como para desalentar prácticas informales que distorsionen la estricta aplicación de la normativa, en letra y en espíritu.
La congruencia en la normativa existente como control de riesgo de seguridad operacional es fundamental si la normativa ha de cumplir su rol de defensa del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda:
- Adoptar las medidas del caso para garantizar que la dualidad de estándares de seguridad operacional auspiciados por la existencia de sistemas de normas paralelos (RAAC 91 y RAAC 135) que permiten operar una misma aeronave bajo exigencias diferentes no se conviertan en desmedro de la seguridad operacional. Esencial en estas medidas es la aplicación de rigurosos estándares de inspección y supervisión de operaciones bajo los sistemas de normas paralelos.
La más efectiva inspección de vuelo sólo es posible si se realiza bajo estándares establecidos que sirvan de patrón para los inspectores gubernamentales y de guía para los pilotos. Por ello, se recomienda:
- Definir y publicar estándares que sirvan de patrón para los inspectores gubernamentales y de guía para los pilotos para las inspecciones en vuelo de aeronaves tipo de más de 5700 kg de masa máxima de despegue.
|