Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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1812 registros encontrados

Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
251/11	RSO	Aeronáutico	2014-08-12	Cerrada	Al Jefe de los ATS del AD GRA - (ANAC - DNINA) Si bien no está relacionado con este accidente, sería conveniente que instruya a los Operadores de ARO AIS, que cuando reciban un FPL, controlen su correcto llenado y los mismos tengan consignados los ítems de cada casilla con los datos correspondientes de acuerdo a lo dictado por la OACI en los PANS ATM.
30/12	RSO	Aeronáutico	2014-04-15	Cerrada	A la empresa que presta el servicio de rampa a las aeronaves involucradas en este incidente - Intercargo SA Se recomienda que adopte las medidas necesarias para cumplir con la demanda de personal de rampa requerida por las empresas explotadoras aéreas, a los fines de asistir a las aeronaves en tiempo y forma para que estas puedan ejecutar con seguridad los movimientos en el área de maniobra.
282203/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-11	Cerrada	Con el objetivo de contribuir a la Seguridad Operacional, respecto a la necesidad de utilizar el equipo VHF en los aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y Lugares Aptos Denunciados, con el fin de anunciar y/o prevenir a los pilotos de las demás aeronaves que se encuentran operando en la zona de tránsito del mismo, respecto de sus intenciones y/o maniobras que efectuará, mediante una llamada general en el canal designado (frecuencia 123,5 Mhz), según el AIC "B" "Aprobando normas de uso del "Canal de llamada general" en VHF para utilizarse en aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y Lugares Aptos Denunciados (Disposición Nº 021/05)".
229/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-02	Cerrada	A la ANAC - Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios (DGIySA) Con el objetivo de nivelar y armonizar los márgenes y calles de rodaje en el Aeropuerto de Morón, en cuanto al plano de la superficie pavimentada y el césped; Se recomienda de modo anticipado se adopten las medidas necesarias para lograr que las superficies niveladas disminuyan los riesgos de daños a las aeronaves ante una excursión de pista o calles de rodaje.
405/14	RSO	Aeronáutico	2015-03-10	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - DGIySA Considerar la posibilidad de revisar el marco normativo para que no existan contradicciones respecto a la notificación de avistaje y/o choques con aves. (Resolución ANAC Nº 528/12 y Resolución ANAC Nº 923/2012).
63/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	A la ANAC - Programa Nacional de Seguridad Operacional (PNSO) De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se considera de máxima importancia la difusión de los siguientes conceptos entre los operadores de la comunidad aeronáutica: a) El piloto es el último eslabón del sistema que determina si la aeronave está aeronavegable, es por ello que la inspección previa al vuelo adquiere una gran relevancia. El objetivo de esta operación es determinar, desde el punto de vista del piloto, si la aeronave se encuentra en condiciones para realizar un vuelo seguro. b) La inspección debe ser una tarea rigurosa y sistemática, siguiendo paso a paso todas y cada una de las operaciones detalladas en una lista, la cual suele incluirse en una sección propia del Manual de Operación de la aeronave. Este "rodeo" es sistemático y no anárquico, e impide que se quede algún elemento sin verificar. c) No obstante ello, la lista de chequeo no lo es todo ni incluye obviedades, y es allí donde adquiere su verdadera dimensión la capacidad y agudeza del piloto para detectar fallas latentes que pudieran afectar la Seguridad Operacional. d) Por lo anteriormente dicho, se recomienda a los operadores realizar las inspecciones previas al vuelo con esmero y atención, más aún en las actividades de trabajo aéreo tales como la aeroaplicación, donde los ciclos de despegue y aterrizaje son cortos en el tiempo y repetitivos, generando una cultura en la que dichas inspecciones no se realizan con la rigurosidad y periodicidad que se requiere.
63/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave Una planificación inadecuada en una inspección origina una disminución en la calidad de la misma, provocando la ocurrencia de errores en el mantenimiento; por tal motivo, se recomienda a los TAR intervinientes, reforzar la cultura, normas y procedimientos a sus operadores directos, relacionado con el cumplimiento de los ítems, establecidos en la DNAR 43, Ap D, punto (d) Items 7 (Cañerías, mangueras y abrazaderas: por pérdida e inadecuada sujeción) y, de esta forma, lograr fortalecer la seguridad operacional.
430/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave – FBO San Fernando SA Se recomienda instalar arneses de cuatro puntos en los asientos y un Transmisor Localizador de Emergencia (ELT), este último de acuerdo a la reglamentación vigente (RAAC 91.207), a los efectos de contribuir a la seguridad operacional. Asimismo enfatizar el concepto a los pilotos que operen la aeronave acerca de realizar una adecuada planificación y control del vuelo de acuerdo a la normativa vigente (RAAC 91.151: Requisitos de combustible y lubricante para vuelos VFR), para contribuir eficazmente a la seguridad operacional. Además se recomienda enfáticamente hacer uso del Manual de Vuelo elegible a la aeronave, con el objetivo de mantener la condición de aeronavegable y asegurar el uso de información certificada para las operaciones.
452/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	Al TAR interviniente – 1B-372 FCS Aviación SRL En relación al inadecuado frenado en los tornillos de la zona superior del amortiguador tren de nariz (no causal de accidente), es oportuno recomendar a todos los RT de cada uno de los talleres habilitados, el cumplimiento de las normas que hacen a su actividad, a fin de asegurar que el regreso al servicio de aeronaves, cumpla con estándares de aeronavegabilidad conforme la seguridad operacional prescripta por la normativa vigente.
452/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave – Aeroclub Salta Para que difunda entre sus instructores de vuelo a prestar especial atención en los conocimientos teórico prácticos, entrenamiento y adiestramiento, lo que resume la aptitud operacional de los pilotos al momento de autorizar la realización de vuelos solos, ya que los mismos pueden contar con las habilitaciones que exige la reglamentación, pero tener un bajo nivel de adiestramiento producto de, por ejemplo, realizar una actividad de vuelo mínima y espaciada en el tiempo, lo cual impacta negativamente en el mantenimiento de la destreza necesaria para operar una aeronave en forma segura. Es muy importante una supervisión permanente sobre las acciones de los pilotos con poca experiencia, para crear en ellos el hábito de realizar las actividades previas al vuelo en forma eficiente, y una vez dentro de la cabina, operar los controles y comandos con confianza y efectividad.
89/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-10	Cerrada	A la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad De acuerdo a los hallazgos del presente informe, se recomienda que tome conocimiento del suceso y se evalúe implementar una medida de seguridad sobre los interruptores de los magnetos en este tipo de aeronaves, en virtud de la facilidad de su accionamiento, a los fines de evitar futuros sucesos similares.
89/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-10	Cerrada	Al propietario de la aeronave De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se recomienda considerar la colocación de protectores a ambos interruptores de magnetos (switch cover).
1/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	A la Dirección de Seguridad Operacional (DNSO)- Dirección de Licencias al personal- Dto. Control Educativo Se recomienda que difunda y haga hincapié en la currícula de formación de los instructores de vuelo acerca de poner énfasis a la hora de impartir instrucción o autorizar la realización de vuelos solo a pilotos con poca experiencia o con una actividad de vuelo muy espaciada en el tiempo, lo que puede condicionar la aptitud operacional de dicho piloto (Capacitación, Instrucción, Entrenamiento, Adiestramiento ) en las maniobras críticas del vuelo tales como el despegue y fundamentalmente el aterrizaje, debido al impacto que dicha instrucción tiene sobre aspectos que involucran la Seguridad Operacional. Debe también asegurarse que sus alumnos estén al nivel de los conocimientos requeridos para las licencias y habilitaciones que poseen. Si el Instructor no está conforme con el desempeño de un alumno en algún tema, deberá repetir dicho tema hasta que se alcance como mínimo el nivel standard requerido.
1/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	A la Dirección de Seguridad Operacional (DNSO)- Dirección de Aeronavegabilidad Es sabido que la condición de aeronavegabilidad de una aeronave es un hecho objetivo y concreto, no un mera abstracción plasmada en la letra de una norma o reglas de mantenimiento. No obstante, las defensas que lleva ínsito esta premisa, para el caso que nos ocupa, no se han concretado en los hechos, toda vez que la aeronave emprendió un vuelo con una novedad que era notoria y de conocimiento público. Así también en referencia a las Directivas de Aeronavegabilidad, que por su especificidad las debe conocer y cumplir el TAR, también fueron obviadas en su cumplimiento. En consecuencia se recomienda evaluar de modo exhaustivo el procedimiento empleado por el TAR al volver al servicio una aeronave, gestando un procedimiento de mayor control y asesoramiento al RT a fin de que la calidad del mantenimiento sea el adecuado.
1/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-30	Cerrada	Al taller interviniente – 1B-420 Jacob Servicio Técnico Aeronáutico Si bien es cierto que quien otorga la aeronavegabilidad, previa a un vuelo es quien utiliza la aeronave RAAC 91, el RT es quien vuelve al servicio operativo la misma. La condición arriba expresada, surge de la DNAR 145, reglamentación hoy vigente. Su cumplimiento asegura, más aun cuando se ha consultado de la existencia de una falla previa a un vuelo, que el concepto de seguridad de una operación se mantenga dentro del marco de aceptabilidad. Esta circunstancia, en la ocasión, ha sido soslayada, en consecuencia se recomienda al RT del TAR que interviene la aeronave accidentada, el apego a la normativa que hace a su intervención técnica, con la única finalidad de hacer efectiva la seguridad aérea.
305/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave Con el objetivo de establecer niveles seguros de operación, se recomienda: a) Incrementar el adiestramiento con un instructor de vuelo para la resolución de emergencias. b) Tener presente los documentos “CA Nº: 20-139” y “103/DCA” acerca del uso de combustibles (teniendo en cuenta que el motor era de origen aeronáutico) y optimizar el método de carga de combustible a los fines de evitar su contaminación. c) Regularizar la documentación de vuelo propia y aquella de sus aeronaves. d) Mantener la aeronavegabilidad de la aeronave, efectuando las inspecciones de rehabilitación anual y la confección del correspondiente formulario 337. e) Mantener vigente su habilitación psicofísica.
65/15	RSO	Aeronáutico	2015-11-24	Cerrada	Al Propietario / Explotador (entidad aerodeportiva) – Centro Universitario de Aviación (CUA) De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se recomienda verificar el cumplimiento de la reglamentación RAAC 91-151 por parte de sus asociados, Actualizar el reglamento interno para la asignación de los vuelos, punto 7, realizar la instalación de los equipos ELT y aplicar la Advertencia 170/DAG. Asimismo, se recomienda la necesidad de instruir a todos los pilotos que operen en esa entidad acerca de “decision making” en el ámbito operacional.
54/15	RSO	Aeronáutico	2015-11-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave – Aeroclub Argentino Durante un vuelo, el despegue y aterrizaje son las fases más críticas de una operación aérea y es donde se requiere que se respeten los procedimientos y parámetros indicados por el Manual de Vuelo, pero es previo al toque cuando el piloto debe accionar los comandos convenientemente, con la sensibilidad aprendida en la instrucción de vuelo, para reducir el régimen de descenso, realizando el toque con el tren principal de la forma más suave posible. Por ello, se recomienda considerar la necesidad de reforzar la instrucción a los pilotos para que interioricen los procedimientos de proximidad y toque en el aterrizaje.
70/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-10	Cerrada	A la ANAC - Dirección Nacional de Seguridad Operacional (DNSO) En virtud de los hallazgos realizados en el presente accidente, y teniendo como factor principal a la seguridad operacional, se recomienda se contemple la posibilidad de exigir a las instituciones que aún no disponen de manuales específicos referentes a normas/procedimientos de remolque de planeadores la implementación de los mismos, a los fines de contribuir con la seguridad operacional preservando vidas y bienes propios y de terceros que se pudieran ver afectados.
70/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-10	Cerrada	A la institución aerodeportiva – Club Planeadores Trenque Lauquen En virtud de los hallazgos detectados en la presente investigación, se recomiendan las siguientes acciones en pro de la seguridad operacional: a) Desarrollar un manual que contenga normas de seguridad que aseguren las operaciones, y que el mismo sea de público conocimiento de todos los socios y en especial de aquellos pilotos que se desempeñan como pilotos remolcadores. b) Que los planeadores no ocupen pista hasta tanto y en cuanto el avión remolcador se encuentre aterrizado y controlado. c) Que el aterrizaje del avión remolcador se efectúe sin la soga de remolque enganchada o se arbitren los medios para la instalación de equipos que permitan recoger la soga en vuelo y efectuar el aterrizaje de manera segura. d) Gestionar ante la ANAC la actualización del “ANEXO II”, referente a afectación de pilotos remolcadores. e) Considerar la posibilidad de instruir a su personal en el cumplimiento del Código Aeronáutico (ART. 185 y 186) y sus reglamentaciones a fin de dar notificación a esta Junta en oportunidad de participar, presenciar o tener conocimiento de un accidente de aviación. f) Recordar que el Art. 187 del Código Aeronáutico referente a la remoción de la aeronave indica que solo podrá practicarse con la autorización de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil.

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