Reporte de investigación

---

Reseña

En un vuelo de entrenamiento, en la fase de aterrizaje, golpe bruzco del tren de nariz de la aeronave contra la pista, lo que originó el barrido del mismo, posterior toque de palas de hélice y detención en la pista.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1664-18	2018-03-16	Empresa de servicios	Cerrada	- Revisar y de ser necesario enmendar, las funciones del personal que desarrolla funciones en las oficinas ARO AIS, enfatizando la importancia de los procedimientos y requisitos establecidos por normativa, los cuales ofician como una barrera defensiva ante la presencia de desviaciones en tanto potenciales peligros que afectan la seguridad del vuelo.
RSO	Aeronáutico	AE-1663-18	2018-03-16	Organismo Regulador	Abierta	La RAAC 120 contempla medidas de prevención para consumo de alcohol y drogas prohibidas para la aviación aerocomercial y considerando que el sistema aeronáutico tiene características particulares en cuanto a dinamismo e interacciones complejas entre las diferentes actividades, aviación comercial, aviación general, se recomienda: - Que se implemente un programa de prevención y difusión sobre el consumo de alcohol y drogas peligrosas que tenga alcance a todo el personal operativo de primera línea (pilotos, controladores de servicios de tránsito aéreo, despachantes, tripulantes de cabina de pasajeros, personal de mantenimiento, personal de rampa), a los efectos de concientizar sobre los peligros que trae aparejado el consumo de estas sustancias en el desempeño operativo.
RSO	Aeronáutico	AE-1588-17	2017-04-05	Organismo Regulador	Cerrada	- Se recomienda instruir, exigir y controlar el mantenimiento de los márgenes de pista del aeródromo en cuestión. Según la clasificación de aeropuertos, estas deben tener una superficie libre de obstáculos y un nivel de resistencia tal que permita la circulación sin daños en un extremo caso de necesidad de las aeronaves y/o vehículos de asistencia que, por razones especiales, no pudieron continuar circulando en la pista, según consta en el Manual de Aeródromos de la República Argentina, que refiere a Pistas, Resistencia de los márgenes, (pág. 45).
RSO	Aeronáutico	AE-1587-17	2017-04-05	Propietario	Cerrada	- Se recomienda controlar el mantenimiento de los márgenes de pista del aeródromo. Según la clasificación de aeropuertos, estas deben tener una superficie libre de obstáculos y un nivel de resistencia tal que permita la circulación sin daños en un extremo caso de necesidad de las aeronaves y/o vehículos de asistencia que, por razones especiales, no pudieron continuar circulando en la pista, según consta en el Manual de Aeródromos de la República Argentina, que refiere a Pistas, Resistencia de los márgenes, (pág. 45).
RSO	Aeronáutico	AE-1582-16	2016-12-27	ANAC	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) Se instruya convenientemente a los fabricantes, armadores y aficionados de aeronaves experimentales, poner especial énfasis en el cumplimiento de las “Etapas” de aprobación establecidas en el proceso de armado, construcción y fabricación de las aeronaves Experimentales.
RSO	Aeronáutico	AE-1581-16	2016-12-27	Propietario	Cerrada	Al Propietario Se recomienda cumplimentar lo establecido en la Circular de Asesoramiento (CA) 91.203-1A, del 10 de abril de 2014 originado por la DAG y en especial lo establecido en el Nº 5, “LIBRETAS HISTORIALES PARA AERONAVES EXPERIMENTALES CONSTRUIDAS POR AFICIONADOS”, párrafos (a), (b), (c), (d) y (e). La seguridad operacional del sistema aeronáutico en su conjunto se basa en la información que colecta a través de distintos sistemas o fuentes de información. La información de accidentes e incidentes es recolectada y analizada por la JIAAC, para luego ser tratada con el resto de las Autoridades Aeronáuticas del sistema, contribuyendo así al mejoramiento de la Seguridad Operacional. Por ello, se recomienda: Ante la ocurrencia de un suceso donde esté involucrada una aeronave, se notifique inmediatamente a la JIAAC por el medio más conveniente, quienes evaluarán y analizarán la información suministrada, determinando la clasificación del evento e instituir el procedimiento de investigación correspondiente. El manipuleo de los restos de una aeronave involucrada en un evento investigable sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. Este es un aspecto fundamental del concepto de seguridad operacional, ya que la no contaminación del lugar del evento permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse el mismo. Por ello, se recomienda: No remover la aeronave y sus restos, ni manipular ningún sistema perteneciente a ésta luego de un suceso, hasta tanto la JIAAC intervenga con el correspondiente proceso de investigación o sin la debida autorización de los investigadores cuando esté en riesgo la seguridad operacional de otras aeronaves.
RSO	Aeronáutico	AE-1507-16	2016-05-17	Empresa de servicios	Cerrada	A la empresa prestadora del servicio de rampa La preservación de la evidencia para la investigación luego de un accidente o incidente es una precaución esencial para la determinación de las condiciones y circunstancias que condujeron al suceso y para evitar repeticiones. Por ello se recomienda: Iniciar una inmediata campaña de difusión entre personal de supervisión y de primera línea en cuanto a la imperiosa necesidad de no remover los restos o equipos involucrados en un incidente de aviación, hasta tanto el personal a cargo de la investigación libere los mismos.
RSO	Aeronáutico	AE-1506-16	2016-05-17	Empresa de servicios	Cerrada	A la empresa prestadora del servicio de rampa Es una seria preocupación, desde el punto de vista de la seguridad operacional, que la operación de equipos para la provisión de servicios aeronáuticos se realice sin observar pautas establecidas por la organización o con defectos conocidos que reducen la seguridad de las operaciones. Por ello se recomienda: Reforzar los mecanismos de supervisión en el lugar de trabajo, de las operaciones para la provisión de servicios, a efectos de asegurar que los procedimientos y técnicas de aplicación pautadas en la documentación empresaria sean observadas tal y como están propuestas. Iniciar una campaña de concientización y difusión entre el personal de primera línea y de supervisión en lo concerniente a la imprudencia, desde el punto de vista de la seguridad operacional, de operar equipamiento con defectos conocidos para la provisión de servicios.
RSO	Aeronáutico	AE-1487-15	2015-12-30	ANAC	Cerrada	A la Dirección de Seguridad Operacional (DNSO)- Dirección de Licencias al personal- Dto. Control Educativo Se recomienda que difunda y haga hincapié en la currícula de formación de los instructores de vuelo acerca de poner énfasis a la hora de impartir instrucción o autorizar la realización de vuelos solo a pilotos con poca experiencia o con una actividad de vuelo muy espaciada en el tiempo, lo que puede condicionar la aptitud operacional de dicho piloto (Capacitación, Instrucción, Entrenamiento, Adiestramiento ) en las maniobras críticas del vuelo tales como el despegue y fundamentalmente el aterrizaje, debido al impacto que dicha instrucción tiene sobre aspectos que involucran la Seguridad Operacional. Debe también asegurarse que sus alumnos estén al nivel de los conocimientos requeridos para las licencias y habilitaciones que poseen. Si el Instructor no está conforme con el desempeño de un alumno en algún tema, deberá repetir dicho tema hasta que se alcance como mínimo el nivel standard requerido.
RSO	Aeronáutico	AE-1486-15	2015-12-30	ANAC	Cerrada	A la Dirección de Seguridad Operacional (DNSO)- Dirección de Aeronavegabilidad Es sabido que la condición de aeronavegabilidad de una aeronave es un hecho objetivo y concreto, no un mera abstracción plasmada en la letra de una norma o reglas de mantenimiento. No obstante, las defensas que lleva ínsito esta premisa, para el caso que nos ocupa, no se han concretado en los hechos, toda vez que la aeronave emprendió un vuelo con una novedad que era notoria y de conocimiento público. Así también en referencia a las Directivas de Aeronavegabilidad, que por su especificidad las debe conocer y cumplir el TAR, también fueron obviadas en su cumplimiento. En consecuencia se recomienda evaluar de modo exhaustivo el procedimiento empleado por el TAR al volver al servicio una aeronave, gestando un procedimiento de mayor control y asesoramiento al RT a fin de que la calidad del mantenimiento sea el adecuado.
RSO	Aeronáutico	AE-1485-15	2015-12-30	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al taller interviniente – 1B-420 Jacob Servicio Técnico Aeronáutico Si bien es cierto que quien otorga la aeronavegabilidad, previa a un vuelo es quien utiliza la aeronave RAAC 91, el RT es quien vuelve al servicio operativo la misma. La condición arriba expresada, surge de la DNAR 145, reglamentación hoy vigente. Su cumplimiento asegura, más aun cuando se ha consultado de la existencia de una falla previa a un vuelo, que el concepto de seguridad de una operación se mantenga dentro del marco de aceptabilidad. Esta circunstancia, en la ocasión, ha sido soslayada, en consecuencia se recomienda al RT del TAR que interviene la aeronave accidentada, el apego a la normativa que hace a su intervención técnica, con la única finalidad de hacer efectiva la seguridad aérea.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

Para mayor información acerca del proceso de Investigación de la JST, hacer click aquí.