Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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1812 registros encontrados

Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
347/14	RSO	Aeronáutico	2016-07-21	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - El Transmisor de Localización de Emergencia o ELT es un equipo diseñado para emitir un llamado de socorro cuando una aeronave sufre un accidente y de esa forma alertar a los equipos de búsqueda y salvamento. Es una preocupación de la JIAAC que surge reiterativamente de la investigación de accidentes recientes que aeronaves que sufrieron accidentes (a) tenían instalado ELT que no emitió señal, (b) tenían instalado ELT que no estaba registrado en el Registro Nacional de Radiobalizas, o (c) debían estar equipadas con ELT pero no lo estaban. Por ello se recomienda: Iniciar con la máxima urgencia la revisión de las actividades de inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de las exigencias de disponibilidad y funcionamiento de equipos ELT como requisito para la emisión de Certificados de Aeronavegabilidad, que garanticen el cumplimiento de la normativa vigente. La revisión en cuestión debe incluir, sin estar limitada, a lo siguiente: a) Realizar un relevamiento cruzando la información del Registro Nacional de Aeronaves y el Registro Nacional de Radiobalizas para conocer el estado actual de la aviación civil en cuanto al cumplimiento de la RAAC 91.207; b) Regularizar la Circular CA 91-207-2; c) Actualizar la Circular CA 91-207-1B; y d) Establecer como requerimiento de aeronavegabilidad el vencimiento de la inscripción de radiobalizas cada 2 años, a los efectos que la información de contactos permanezca actualizada.
347/14	RSO	Aeronáutico	2016-07-21	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - La impartición de la instrucción de vuelo en forma particular, fuera del contexto de protección inherente a las de escuelas de vuelo o a los centros de instrucción habilitados, presenta vulnerabilidades que pueden disminuir los márgenes de seguridad operacional presentes cuando la instrucción es impartida por organizaciones formalmente certificadas y supervisadas. Por ello se recomienda: Modificar la RAAC 61.172 a efectos de especificar, de manera inequívoca, los criterios de aplicación para la guía de quienes deben considerar la oportunidad de otorgar la excepción vigente que permite la impartición de instrucción de vuelo de forma particular, fuera del ámbito de organismos reconocidos de instrucción de vuelo. Como medida interina hasta la modificación del RAAC 61.172, instituir medidas formales que proporcionen la necesaria certeza a la ANAC que la inspección y vigilancia de las actividades de instrucción dictada en forma particular cumple con los mismos parámetros de seguridad operacional y calidad de instrucción que los que cumple la instrucción en escuelas de vuelos o en centros de instrucción habilitados.
347/14	RSO	Aeronáutico	2016-07-21	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - Existen marcadas y significativas diferencias entre la operación de aeronave bimotor y la operación de aeronaves monomotor. El conocimiento de estas diferencias es particularmente importante durante la transición de aeronaves monomotor a aeronaves multimotor. Es por ello que autoridades de aplicación, como por ejemplo la Federal Aviation Administration (FAA) de los Estados Unidos de América han publicado documentación de guía (Advisory Circular 61-21A, Flight Training Handbook) que incluye un segmento especial a la transición a aeronaves multimotor (Checkout in a Multiengine Airplane). Por ello se recomienda: Desarrollar y publicar, con la premura que la situación amerita, un documento cuyo contenido proporcione guía inequívoca para la instrucción de transición a la operación de aeronaves multimotor, y que incluya, además de las pautas operativas, las condiciones de certificación de las aeronaves bimotores bajo la parte FAR 23. Emitir de manera urgente un alerta para las actividades de instrucción de transición a aeronaves bimotor certificadas bajo la parte FAR 23 sobre la importancia de no practicar maniobras que involucren detención intencional de motores por debajo de 3000 ft sobre el terreno.
347/14	RSO	Aeronáutico	2016-07-21	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) - Uno de los pilares de la operación segura y eficiente de las aeronaves es el conocimiento de las condiciones bajo las cuales las mismas han sido certificadas. Esto permite al piloto conocer qué es lo que la aeronave puede hace, y que es lo que la aeronave no puede hacer. Este conocimiento es particularmente importante en el caso de aeronaves bimotores de aviación general certificadas bajo la norma FAR 23, debido a limitaciones de performance inherentes a este tipo de aeronaves. Si bien el manual de vuelo es una fuente fundamental de información, un conocimiento más profundo de las premisas bajo las cuales se certifican las aeronaves FAR 23 es esencial. Por ello se recomienda: Desarrollar e incluir, en los cursos de actualización bianuales de instructores de vuelo, un módulo de instrucción que presente un panorama general sobre la certificación de aeronaves bimotor bajo la parte FAR 23, con énfasis especial en las condiciones de certificación y las velocidades asociadas a cada condición de vuelo demostrada durante los vuelos de prueba. Requerir normativamente que una adaptación de los contenidos del módulo sobre certificación de aeronaves bimotor bajo la parte FAR 23 mencionado en la recomendación anterior, acorde a las necesidades de la instrucción de transición, sea parte integral del aleccionamiento que los alumnos piloto reciben del instructor de vuelo durante la transición de aeronaves monomotor a aeronaves multimotor.
62/15	RSO	Aeronáutico	2016-06-29	Abierta	A la ANAC – Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios Asimismo, se recomienda realizar un relevamiento e inspecciones periódicas de los LAD habilitados, a los efectos de disponer de un listado actualizado de los mismos, información del estado de las pistas y asesoramiento en cuanto al mantenimiento y medidas a cumplimentar para asegurar la seguridad operacional en los mismos.
62/15	RSO	Aeronáutico	2016-06-29	Cerrada	A la ANAC - Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios Se ha incrementado la utilización y habilitación de LAD y según lo expresado en el AIC 01/14 del 10 de enero de 2014, para cada uno de estos sitios se debe designar un “Responsable del LAD”, con sus responsabilidades y atribuciones orientadas a informar el estado de pista y asegurar un mantenimiento de la misma, por lo que sería recomendable elaborar un plan de capacitación para transferir conocimientos mínimos, acompañado de un chequeo inicial y periódico (examen) a distancia. Asimismo que oriente en el cumplimiento de normativas generales, como las referidas al cumplimiento de los art. 186, 187, 188 y 206 del Código Aeronáutico, referentes a accidentes/incidentes de aeronaves. Estas pautas podrían ser contenidas en forma resumida en una cartilla que se entregue a mencionados responsables al momento de su designación y aprobación del LAD.
26085/16	RSO	Aeronáutico	2018-12-28	Cerrada	Recomendación Adelantada A la ANAC - Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios Se recomienda a esta Dirección instruir y exigir el mantenimiento de las franjas de seguridad de los aeródromos, las que según la clasificación de aeropuertos debe tener una superficie de césped corto libre de obstáculos, tal que permita la circulación sin daños en un extremo caso de necesidad de las aeronaves que por razones especiales, no pudieran continuar circulando en la pista, según consta en el Anexo 14 de OACI, volumen 1, Cap. 3 que refiere a Pistas, Márgenes zona libre de obstáculos, páginas 36, 37, 38 y 39.
83816/16	RSO	Aeronáutico		Cerrada	De acuerdo al carácter del presente informe y la especificidad del tema abordado, la JIAAC considera que debe constituirse una mesa de trabajo conjunta, entre todas las partes involucradas, con el objetivo de exponer los hallazgos detectados en el presente informe. Las capacidades técnicas y de recursos humanos propias de cada área involucrada, más la visión sistémica de la JIAAC permitirá acordar nuevas defensas (o mejorar las existentes) que optimicen cualitativamente la seguridad.
146/13	RSO	Aeronáutico	2014-12-05	Cerrada	A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional – Dirección de Aeronavegabilidad (ANAC) El Manual de Vuelo es un documento desarrollado por el fabricante y aprobado por la autoridad aeronáutica y contiene información e instrucciones requeridas para operar la aeronave con seguridad. El piloto debe cumplir con esta información la cual es específica a la marca, modelo y número de serie de fabricación. Por lo que se recomienda efectuar una revisión de los Manuales de Vuelo en uso en la comunidad aeronáutica de aviación general, ya que en esta investigación se ha detectado las siguientes anormalidades: El Manual de Vuelo de la aeronave accidentada es una traducción y presenta un desorden importante en la organización y en la escritura. Lo que se percibe, en general, es que el concepto técnico relacionado con la operación, con los procedimientos y con la seguridad, es desfigurado por el lenguaje y por la presentación de la información constatándose las siguientes novedades: - No posee la página de simbología, abreviaciones, y terminología. - No posee listado de páginas efectivas. - No posee registro de actualizaciones. - No está actualizado con la última revisión en vigencia. - La terminología utilizada no es la adecuada; en ciertos párrafos y abreviaciones no hay coincidencia con las marcas y placas de la cabina. - No posee limitaciones de operación del motor. - Capítulo de Performances no dispone de ábacos de despegue Flaps 0º - No contiene los suplementos aplicables. - No dispone de índices del contenido en cada una de sus Capítulos (Limitaciones, procedimientos normales/emergencia, Performances, Masa y Balanceo), haciendo arduo el acceso al párrafo de búsqueda. Lo anteriormente mencionado puede comprometer seriamente la seguridad de vuelo. Se recomienda adoptar las medidas necesarias para que el propietario de la aeronave accidentada tome conocimiento de que el Manual de vuelo que posee no está actualizado y la obligatoriedad de elevar, a dicho organismo, el ejemplar correspondiente para su aprobación. Verificar los estándares de instrucción relacionados con la especialidad, por cuanto se ha detectado desconocimiento en la utilización y actualización del Manual de Vuelo.
146/13	RSO	Aeronáutico	2014-12-05	Cerrada	A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional – Dirección de Licencias al Personal (ANAC) Se recomienda reglamentar la revalidación de las atribuciones de la licencia de piloto Aeroaplicador ante un inspector de la ANAC (cada 12 ó 24 meses, según se considere), cumpliendo con el control de actualización y nivelación de conocimientos teóricos de instrucción en tierra y de vuelo en el desarrollo del programa de aquellas partes que la autoridad aeronáutica competente considere necesario para determinar su idoneidad. Esto se debe a la extremada desviación, observada en diferentes sucesos, con respecto a los estándares de pericia requeridos para este tipo de actividad.
46/12	RSO	Aeronáutico	2014-07-01	Cerrada	A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas (FEARCA) De acuerdo a lo expuesto en el párrafo 4.1, se recomienda a FEARCA, de amplia difusión entre sus asociados, de los hallazgos de la presente investigación a los efectos de generar una conciencia de la necesidad del apego a las normas vigentes.
15/15	RSO	Aeronáutico	2016-05-17	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil La investigación de recientes accidentes ha sustanciado deficiencias en las actividades de supervisión, vigilancia y control de aeródromos. Así, la investigación de una excursión de calle de rodaje de una aeronave SAAB SF340A ocurrida el 2 de enero de 2013 incluye la siguiente recomendación, dirigida a la ANAC: Desarrollar e implementar en forma paulatina un programa de análisis de riesgo de seguridad operacional en los aeropuertos del SNA que no sean concesionados y de los cuales ANAC es proveedor de servicios, para determinar el estado real de seguridad operacional y su gestión en cada aeropuerto, más allá de la observancia normativa. Por ello, se recomienda: Adoptar las medidas específicas conducentes a asegurar que las actividades de supervisión, vigilancia y control de aeródromos incluyan la verificación del cumplimiento de las normas y métodos recomendados por la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) en el Anexo 14 – Aeródromos, Volumen 1, Capítulo 3 (Pistas, márgenes y zona libre de obstáculos), con la debida consideración del material de apoyo contenido en el Manual de Diseño de Aeródromos, Parte 2, 3.4. De especial consideración es el mantenimiento de las franjas de seguridad de los aeródromos, superficies de césped corto y libre de obstáculos, que permitan la circulación sin daños de aeronaves que por razones operativas se vean obligadas a su uso.
15/15	RSO	Aeronáutico	2016-05-17	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil La normativa es una de las defensas fundamentales del sistema aeronáutico. La evidencia acumulada por la investigación de este accidente sugiere un panorama de desfasajes entre normas fundamentales aplicables al mantenimiento y aeronavegabilidad de aeronaves, así como en su documentación de apoyo. Si bien la evidencia no permite establecer lazos de causalidad directa entre los desfasajes normativos y el desencadenamiento del accidente, las deficiencias en el control y supervisión de la operación de la aeronave LV-HMB que la investigación hizo visibles se constituyen en síntoma de potenciales deficiencias en los procesos establecidos para la supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas, debilitando así una defensa esencial del sistema. Por ello se recomienda: Reevaluar y modificar, en la medida en que la revisión así lo haga necesario, los procesos de supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas y el mantenimiento de aeronaves, de manera tal que sean fiel reflejo de las pautas rectoras establecidas por las RAAC de aplicación. En consonancia con lo anterior, adoptar las medidas necesarias para que los sectores de la ANAC con competencias referidas a la supervisión, vigilancia y control de la operación de aeródromos, aeronavegabilidad, talleres de mantenimiento aprobados y aviación general descarguen sus responsabilidades de supervisión, vigilancia y control eficazmente, incluyendo el control documental y el riguroso cumplimiento de la normativa rectora de las actividades en cuestión.
11/15	RSO	Aeronáutico	2016-05-17	Cerrada	A la empresa prestadora del servicio de rampa La preservación de la evidencia para la investigación luego de un accidente o incidente es una precaución esencial para la determinación de las condiciones y circunstancias que condujeron al suceso y para evitar repeticiones. Por ello se recomienda: Iniciar una inmediata campaña de difusión entre personal de supervisión y de primera línea en cuanto a la imperiosa necesidad de no remover los restos o equipos involucrados en un incidente de aviación, hasta tanto el personal a cargo de la investigación libere los mismos.
11/15	RSO	Aeronáutico	2016-05-17	Cerrada	A la empresa prestadora del servicio de rampa Es una seria preocupación, desde el punto de vista de la seguridad operacional, que la operación de equipos para la provisión de servicios aeronáuticos se realice sin observar pautas establecidas por la organización o con defectos conocidos que reducen la seguridad de las operaciones. Por ello se recomienda: Reforzar los mecanismos de supervisión en el lugar de trabajo, de las operaciones para la provisión de servicios, a efectos de asegurar que los procedimientos y técnicas de aplicación pautadas en la documentación empresaria sean observadas tal y como están propuestas. Iniciar una campaña de concientización y difusión entre el personal de primera línea y de supervisión en lo concerniente a la imprudencia, desde el punto de vista de la seguridad operacional, de operar equipamiento con defectos conocidos para la provisión de servicios.
71/14	RSO	Aeronáutico	2016-04-19	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La mejora de la seguridad operacional y la prevención de accidentes se basa, en gran medida, en compartir y difundir las lecciones aprendidas por la investigación de las fallas del sistema aeronáutico, debidamente analizadas. Por ello se recomienda: Difundir el análisis y conclusiones de este informe entre el personal de inspectores de vuelo a vela de la ANAC, a los efectos de aprovechar el potencial de los inspectores como agentes multiplicadores de la información y favorecer su difusión durante las inspecciones y visitas a clubes de vuelo a vela; incorporar el informe, su análisis y conclusiones como caso de estudio en los talleres de trabajo orientados a las operaciones de vuelo a vela; y difundir, en cooperación con la Federación Argentina de Vuelo a Vela (FAVAV), el informe, su análisis y conclusiones entre los clubes de planeadores de la República Argentina.
343/14	RSO	Aeronáutico	2016-02-24	Cerrada	A la Dirección General de Tránsito Aéreo (DGCTA) / EANA La observancia de protocolos estandarizados, establecidos para su aplicación en las comunicaciones aeronáuticas, es una línea final de defensa ante situaciones operativas con alto nivel de exigencia. La adhesión a fraseología estandarizada no es solamente una consideración abstracta relacionada con la disciplina profesional; es una barrera esencial para balancear limitaciones en el desempeño operativo humano, al asegurar comprensión inequívoca de intenciones en el intercambio de mensajes. Por ello se recomienda: Adoptar las medidas necesarias para asegurar que todas las dependencias apropiadas de los servicios de tránsito aéreo, y muy especialmente las dependencias de control de tránsito aéreo, adhieran a la fraseología aeronáutica establecida por la OACI en el Anexo 10 – Telecomunicaciones Aeronáuticas, y en el Doc 4444, Gestión de Tránsito Aéreo. Implementar, a la mayor brevedad posible, un programa de capacitación en Gestión de Amenazas y Errores (TEM) para ser impartido entre todo el personal afectado a la provisión de servicios de control de tránsito aéreo.
343/14	RSO	Aeronáutico	2016-02-24	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil y a la Dirección General de Tránsito Aéreo (DGCTA) Toda situación de desfasaje entre procedimientos estandarizados y su aplicación en la práctica diaria de las operaciones aéreas tiene en su origen, además del componente individual, un componente institucional. El componente institucional abarca cuestiones referidas a la capacitación y estandarización del personal operativo, y a la supervisión y vigilancia de las operaciones. La vigilancia y supervisión por parte de la institución es fundamental para rectificar en tiempo y en forma desempeños operativos que no respondan a los cánones de capacitación y estandarización en vigencia. Por ello se recomienda a ambas organizaciones, cada una dentro de su respectivo ámbito de competencia y sus responsabilidades establecidas: Evaluar y corregir deficiencias en los procedimientos establecidos para la vigilancia y supervisión de las operaciones de control de tránsito aéreo, a efectos de garantizar que los procedimientos de vigilancia y supervisión detecten, de forma anticipada, desfasajes en el desempeño operativo y en la aplicación de procedimientos establecidos con potencial de debilitar las defensas del sistema aeronáutico y ocasionar problemas de seguridad operacional.
343/14	RSO	Aeronáutico	2016-02-24	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil Los accidentes de pérdida de control en vuelo (LOC-I) se han constituido como uno de los tipos de accidentes de prevalencia en la aviación a nivel mundial, y en todo el espectro de las operaciones aéreas. Un estudio de Boeing sustancia 1656 muertes atribuidas a accidentes LOC-I entre 2005 y 2014. Esta cifra es más que el doble de las muertes atribuidas a categoría de accidente inmediata, CFIT. Por ello se recomienda: Iniciar, con el apoyo de la industria, una campaña de educación y difusión, por medio de publicaciones, talleres de trabajo, seminarios y actividades similares, sobre accidentes LOC-I y especialmente sobre manejo y recuperación de actitudes inusuales de la aeronave, destinado esencialmente al sector de aviación general. En la definición de este programa, el Doc 10011 – Manual de Instrucción para la Prevención y Recuperación de la Pérdida de Control de la Aeronave, de la OACI, es una fuente de apoyo esencial.
343/14	RSO	Aeronáutico	2016-02-24	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil La reglamentación, junto con la capacitación y la tecnología, son las tres defensas fundamentales del sistema aeronáutico. La certificación del personal aeronáutico, tanto en los aspectos técnicos como en los aspectos médicos, es parte integral de la reglamentación. Así lo ha reconocido la OACI al integrar a la certificación del personal aeronáutico como uno de los ocho pilares sobre los cuales debe basarse la vigilancia de la seguridad operacional por el Estado, bajo el Componente Critico 6 (CE6) Obligaciones en cuanto a otorgamiento de licencias, certificaciones, autorizaciones y aprobaciones. Por ello se recomienda: Revisar y solucionar, con toda la premura que la situación amerita, deficiencias en la aplicación de los requerimientos para la certificación del personal aeronáutico y sus procedimientos asociados, a efectos de detectar y corregir discrepancias entre la teoría y la práctica diaria con potencial de detrimento de la seguridad operacional, y de reforzar el potencial de la reglamentación como defensa fundamental del sistema aeronáutico.

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