Reporte de investigación

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Reseña

Durante trabajo aéreo, posterior al enganche del cartel de publicidad, pérdida de potencia a baja altura, precipitandose a tierra.

Informes disponibles

Inf. Básico

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1636-17	2017-03-14	Organismo Regulador	Cerrada	Las discrepancias halladas en el sistema de indicación de cantidad de combustible y en el manual de vuelo de la aeronave, indican deficiencias con serio potencial de afectación de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: - Realizar una evaluación de amplio alcance sobre los contenidos en el manual de la aeronave y el sistema de indicación de combustible, para asegurar que sean implementadas por el fabricante de la aeronave las acciones solicitadas en el presente informe, y otras que potencialmente pudieran ser evaluadas como necesarias. La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión y control de calidad de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos, a grado tal que la existencia de deficiencias en las tareas de mantenimiento por talleres habilitados constituyen una conclusión repetitiva de investigaciones de accidentes e incidentes recientes. Por ello, se recomienda: - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad, y adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de talleres de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control prevalecientes y establecidas normativamente.
RSO	Aeronáutico	AE-1635-17	2017-03-14	Taller Aeronáutico	Cerrada	La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda: - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad adecuadas. - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento.
RSO	Aeronáutico	AE-1634-17	2017-03-14	Otros	Abierta	La calidad de las indicaciones que son mostradas a las tripulaciones resultan de vital importancia, puesto que constituyen el insumo principal para la toma de decisiones durante las operaciones. Por tal motivo, se recomienda: - Analizar, evaluar y/o modificar el diseño del sistema de indicación de combustible de las aeronaves que posean la deficiencia señalada en este informe, a lo fines de lograr un grado de precisión adecuado en la información suministrada a las tripulaciones. - Homogeneizar las unidades de medida, a galones o litros en el manual de vuelo y el indicador correspondiente. Teniendo en cuenta que el uso de un filtro de aire con deficiencias como la indicada puede provocar un consumo mayor al previsto, induciendo a valoraciones erróneas de autonomía, se recomienda: - Incorporar un ítem de mantenimiento preventivo y rutinario, en el cual se requiera realizar un reemplazo mandatorio del filtro de aire en forma periódica. El manual de vuelo de la aeronave brinda información de extrema importancia al piloto para la planificación y toma de decisiones sobre las operaciones. Teniendo en cuenta las discrepancias señaladas en la investigación, se recomienda: - Efectuar un análisis del más amplio espectro sobre el manual de vuelo y modificar las discrepancias, tanto aquellas que son objeto de informe, como otras que potencialmente pudieran surgir.
RSO	Aeronáutico	AE-1509-16	2016-05-17	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil La investigación de recientes accidentes ha sustanciado deficiencias en las actividades de supervisión, vigilancia y control de aeródromos. Así, la investigación de una excursión de calle de rodaje de una aeronave SAAB SF340A ocurrida el 2 de enero de 2013 incluye la siguiente recomendación, dirigida a la ANAC: Desarrollar e implementar en forma paulatina un programa de análisis de riesgo de seguridad operacional en los aeropuertos del SNA que no sean concesionados y de los cuales ANAC es proveedor de servicios, para determinar el estado real de seguridad operacional y su gestión en cada aeropuerto, más allá de la observancia normativa. Por ello, se recomienda: Adoptar las medidas específicas conducentes a asegurar que las actividades de supervisión, vigilancia y control de aeródromos incluyan la verificación del cumplimiento de las normas y métodos recomendados por la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) en el Anexo 14 – Aeródromos, Volumen 1, Capítulo 3 (Pistas, márgenes y zona libre de obstáculos), con la debida consideración del material de apoyo contenido en el Manual de Diseño de Aeródromos, Parte 2, 3.4. De especial consideración es el mantenimiento de las franjas de seguridad de los aeródromos, superficies de césped corto y libre de obstáculos, que permitan la circulación sin daños de aeronaves que por razones operativas se vean obligadas a su uso.
RSO	Aeronáutico	AE-1508-16	2016-05-17	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil La normativa es una de las defensas fundamentales del sistema aeronáutico. La evidencia acumulada por la investigación de este accidente sugiere un panorama de desfasajes entre normas fundamentales aplicables al mantenimiento y aeronavegabilidad de aeronaves, así como en su documentación de apoyo. Si bien la evidencia no permite establecer lazos de causalidad directa entre los desfasajes normativos y el desencadenamiento del accidente, las deficiencias en el control y supervisión de la operación de la aeronave LV-HMB que la investigación hizo visibles se constituyen en síntoma de potenciales deficiencias en los procesos establecidos para la supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas, debilitando así una defensa esencial del sistema. Por ello se recomienda: Reevaluar y modificar, en la medida en que la revisión así lo haga necesario, los procesos de supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas y el mantenimiento de aeronaves, de manera tal que sean fiel reflejo de las pautas rectoras establecidas por las RAAC de aplicación. En consonancia con lo anterior, adoptar las medidas necesarias para que los sectores de la ANAC con competencias referidas a la supervisión, vigilancia y control de la operación de aeródromos, aeronavegabilidad, talleres de mantenimiento aprobados y aviación general descarguen sus responsabilidades de supervisión, vigilancia y control eficazmente, incluyendo el control documental y el riguroso cumplimiento de la normativa rectora de las actividades en cuestión.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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