Reporte de investigación


Aeronáutico | 343/14

Estado: Finalizada

Información del suceso


Fecha: 2014-09-14, Hora 18:00
Modo: Aeronáutico
Clase de suceso: Accidente
Matrícula: LV-WLT

Lugar del suceso


Localidad Nordelta - Tigre (Buenos Aires)

Reseña

INCORPORADO AL PROCEDIMIENTO DE APROXIMACION POR INSTRUMENTOS (IFR) PARA PISTA 13 DE AEROPARQUE EN CONDICIONES (IMC), SE PRECIPITA LA AERONAVE A TIERRA CONTRA DOS VIVIENDAS DESTRUYENDOLAS E INCENDIANDOSE EN EL IMPACTO.

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RSOAeronáuticoAE-1504-162016-02-24ANACCerradaA la Dirección General de Tránsito Aéreo (DGCTA) / EANA La observancia de protocolos estandarizados, establecidos para su aplicación en las comunicaciones aeronáuticas, es una línea final de defensa ante situaciones operativas con alto nivel de exigencia. La adhesión a fraseología estandarizada no es solamente una consideración abstracta relacionada con la disciplina profesional; es una barrera esencial para balancear limitaciones en el desempeño operativo humano, al asegurar comprensión inequívoca de intenciones en el intercambio de mensajes. Por ello se recomienda: Adoptar las medidas necesarias para asegurar que todas las dependencias apropiadas de los servicios de tránsito aéreo, y muy especialmente las dependencias de control de tránsito aéreo, adhieran a la fraseología aeronáutica establecida por la OACI en el Anexo 10 – Telecomunicaciones Aeronáuticas, y en el Doc 4444, Gestión de Tránsito Aéreo. Implementar, a la mayor brevedad posible, un programa de capacitación en Gestión de Amenazas y Errores (TEM) para ser impartido entre todo el personal afectado a la provisión de servicios de control de tránsito aéreo.
RSOAeronáuticoAE-1503-162016-02-24ANACCerradaA la Administración Nacional de Aviación Civil y a la Dirección General de Tránsito Aéreo (DGCTA) Toda situación de desfasaje entre procedimientos estandarizados y su aplicación en la práctica diaria de las operaciones aéreas tiene en su origen, además del componente individual, un componente institucional. El componente institucional abarca cuestiones referidas a la capacitación y estandarización del personal operativo, y a la supervisión y vigilancia de las operaciones. La vigilancia y supervisión por parte de la institución es fundamental para rectificar en tiempo y en forma desempeños operativos que no respondan a los cánones de capacitación y estandarización en vigencia. Por ello se recomienda a ambas organizaciones, cada una dentro de su respectivo ámbito de competencia y sus responsabilidades establecidas: Evaluar y corregir deficiencias en los procedimientos establecidos para la vigilancia y supervisión de las operaciones de control de tránsito aéreo, a efectos de garantizar que los procedimientos de vigilancia y supervisión detecten, de forma anticipada, desfasajes en el desempeño operativo y en la aplicación de procedimientos establecidos con potencial de debilitar las defensas del sistema aeronáutico y ocasionar problemas de seguridad operacional.
RSOAeronáuticoAE-1502-162016-02-24ANACCerradaA la Administración Nacional de Aviación Civil Los accidentes de pérdida de control en vuelo (LOC-I) se han constituido como uno de los tipos de accidentes de prevalencia en la aviación a nivel mundial, y en todo el espectro de las operaciones aéreas. Un estudio de Boeing sustancia 1656 muertes atribuidas a accidentes LOC-I entre 2005 y 2014. Esta cifra es más que el doble de las muertes atribuidas a categoría de accidente inmediata, CFIT. Por ello se recomienda: Iniciar, con el apoyo de la industria, una campaña de educación y difusión, por medio de publicaciones, talleres de trabajo, seminarios y actividades similares, sobre accidentes LOC-I y especialmente sobre manejo y recuperación de actitudes inusuales de la aeronave, destinado esencialmente al sector de aviación general. En la definición de este programa, el Doc 10011 – Manual de Instrucción para la Prevención y Recuperación de la Pérdida de Control de la Aeronave, de la OACI, es una fuente de apoyo esencial.
RSOAeronáuticoAE-1501-162016-02-24Organismo ReguladorAbiertaA la Administración Nacional de Aviación Civil La reglamentación, junto con la capacitación y la tecnología, son las tres defensas fundamentales del sistema aeronáutico. La certificación del personal aeronáutico, tanto en los aspectos técnicos como en los aspectos médicos, es parte integral de la reglamentación. Así lo ha reconocido la OACI al integrar a la certificación del personal aeronáutico como uno de los ocho pilares sobre los cuales debe basarse la vigilancia de la seguridad operacional por el Estado, bajo el Componente Critico 6 (CE6) Obligaciones en cuanto a otorgamiento de licencias, certificaciones, autorizaciones y aprobaciones. Por ello se recomienda: Revisar y solucionar, con toda la premura que la situación amerita, deficiencias en la aplicación de los requerimientos para la certificación del personal aeronáutico y sus procedimientos asociados, a efectos de detectar y corregir discrepancias entre la teoría y la práctica diaria con potencial de detrimento de la seguridad operacional, y de reforzar el potencial de la reglamentación como defensa fundamental del sistema aeronáutico.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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