Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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1812 registros encontrados

Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
215/15	RSO	Aeronáutico	2017-03-14	Cerrada	La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda: - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad adecuadas. - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento.
215/15	RSO	Aeronáutico	2017-03-14	Abierta	La calidad de las indicaciones que son mostradas a las tripulaciones resultan de vital importancia, puesto que constituyen el insumo principal para la toma de decisiones durante las operaciones. Por tal motivo, se recomienda: - Analizar, evaluar y/o modificar el diseño del sistema de indicación de combustible de las aeronaves que posean la deficiencia señalada en este informe, a lo fines de lograr un grado de precisión adecuado en la información suministrada a las tripulaciones. - Homogeneizar las unidades de medida, a galones o litros en el manual de vuelo y el indicador correspondiente. Teniendo en cuenta que el uso de un filtro de aire con deficiencias como la indicada puede provocar un consumo mayor al previsto, induciendo a valoraciones erróneas de autonomía, se recomienda: - Incorporar un ítem de mantenimiento preventivo y rutinario, en el cual se requiera realizar un reemplazo mandatorio del filtro de aire en forma periódica. El manual de vuelo de la aeronave brinda información de extrema importancia al piloto para la planificación y toma de decisiones sobre las operaciones. Teniendo en cuenta las discrepancias señaladas en la investigación, se recomienda: - Efectuar un análisis del más amplio espectro sobre el manual de vuelo y modificar las discrepancias, tanto aquellas que son objeto de informe, como otras que potencialmente pudieran surgir.
399/14	RSO	Aeronáutico	2017-03-14	Cerrada	La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias para dar la mayor difusión posible al presente informe entre el más amplio espectro de las instituciones a las que tenga alcance.
399/14	RSO	Aeronáutico	2017-03-14	Cerrada	La disponibilidad de información en tiempo y forma es esencial para la correcta formulación de decisiones operativas por parte de la tripulación, y por ende para la preservación de los márgenes de seguridad operacional inherentes en el diseño de aeronaves y sistemas. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance de la información típicamente contenida y requerida por la normativa, en la documentación que es la referencia habitual de las tripulaciones para las aeronaves de aviación general del tipo de la accidentada (pero si limitar la revisión únicamente al tipo de aeronave accidentada), a efectos de verificar la integridad de la información contenida con respecto a la información generada por los fabricantes para la operación segura de las aeronaves y sus sistemas. - Introducir los cambios normativos necesarios para asegurar la integridad de la documentación operativa de aeronaves de aviación general durante la certificación de las mismas. La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias para elevar el nivel de conocimientos de la comunidad de aviación general sobre las limitaciones de performance de aeronaves livianas (menor a 5700 kg) en condiciones ambientales adversas, particularmente en operaciones en aeródromos de altitud. La preservación de los restos de una aeronave es una obligación legal además de una precaución fundamental y elemental en la gestión de la seguridad operacional, ya que evita que se pierda evidencia y abre la posibilidad para que deficiencias con potencial de generación de accidentes no sean inidentificadas. Por ello, se recomienda: - Integrar un equipo de trabajo con participación de los organismos de aviación del Estado apropiados, operadores 121/135, organizaciones representativas de la aviación general y asociaciones sindicales, a los efectos de la elaboración e implementación de un plan de difusión consensuado sobre las responsabilidades y recaudos en cuanto a notificación de eventos investigables, entre la más amplia audiencia operativa a las que tengan alcance los organismos y organizaciones integrantes del equipo de trabajo dentro de sus respectivos ámbitos.
366360/16	RSO	Aeronáutico	2017-06-09	Cerrada	- Se reitera RSO 1626 - Expte. Nº 076/15, suceso ocurrido el 11 de febrero de 2015, a la aeronave LV-CEF.
366360/16	RSO	Aeronáutico	2017-06-09	Cerrada	El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, la falta del filtro en el carburador, el cumplimiento de las ADs y el preservado del motor son algunas cosas que deben de haberse cumplido por el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control en el mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
366360/16	RSO	Aeronáutico	2017-06-09	Cerrada	El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, la falta del filtro en el carburador, el cumplimiento de las ADs y el preservado del motor son algunas cosas que deben de haberse cumplido por el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello, se recomienda: - Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control en el mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
366360/16	RSO	Aeronáutico	2017-06-09	Cerrada	La seguridad operacional del sistema aeronáutico en su conjunto se basa en la información que colecta a través de distintos sistemas o fuentes de información. La información de accidentes e incidentes es recolectada y analizada por la JIAAC, para luego ser tratada con el resto de las Autoridades Aeronáuticas del sistema, contribuyendo así al mejoramiento de la Seguridad Operacional. Por ello, se recomienda: - Ante la ocurrencia de un suceso donde esté involucrada una aeronave, se notifique inmediatamente a la JIAAC por el medio más conveniente, quienes evaluarán y analizarán la información suministrada, determinando la clasificación del evento e instituir el procedimiento de investigación correspondiente. El manipuleo de los restos de una aeronave involucrada en un evento investigable sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. Este es un aspecto fundamental del concepto de seguridad operacional, ya que la no contaminación del lugar del evento permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse el mismo. Por ello, se recomienda: - No remover la aeronave y sus restos, ni manipular ningún sistema perteneciente a ésta luego de un suceso, hasta tanto la JIAAC intervenga con el correspondiente proceso de investigación o sin la debida autorización de los investigadores cuando esté en riesgo la seguridad operacional de otras aeronaves.
76/15	RSO	Aeronáutico	2017-05-17	Cerrada	La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: - Programar y concretar inspecciones a los TAR involucrados en este suceso, a los efectos de verificar que hayan realizado una revisión de amplio alcance y profundidad, adoptando todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de calidad en el mantenimiento se lleven de acuerdo a lo establecido en las normas y métodos recomendados.
76/15	RSO	Aeronáutico	2017-05-17	Cerrada	La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda: - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad. - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento.
232/15	RSO	Aeronáutico	2017-05-11	Cerrada	El establecimiento y la documentación de procedimientos y parámetros operativos por un explotador es una primera instancia para la operación segura y eficiente de aeronaves. No obstante, el valor de los procedimientos y parámetros solamente se concreta si los mismos son efectivamente implementados y respetados en la práctica diaria. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias para verificar la relevancia de los procedimientos y parámetros documentados para las operaciones autorizadas bajo el certificado del que es titular, a efectos de asegurar su relevancia y aplicabilidad a las operaciones. - Poner en marcha los mecanismos necesarios, incluyendo pero sin estar limitado a, un programa de inspecciones programadas y aleatorias para verificar que los procedimientos y parámetros documentados son observados en la práctica diaria de las operaciones.
232/15	RSO	Aeronáutico	2017-05-11	Cerrada	El traslado en la cabina de una aeronave de bidones con combustible constituye un peligro, con potencial de desencadenar accidentes o magnificar sus consecuencias. Por ello, se recomienda: - Arbitrar los medios necesarios para la difusión de los peligros que conlleva el transporte de materiales peligrosos sin observar las pautas normativas establecidas para su manipuleo y traslado.
232/15	RSO	Aeronáutico	2017-05-11	Abierta	La disponibilidad de un instrumento de precisión que alerte al piloto sobre la inminencia de la cercanía con el terreno es una contramedida de probada efectividad para las operaciones a baja altura. Por ello, se recomienda: - Requerir para las aeronaves que realicen operaciones de inspección y vigilancia de oleoductos, dispongan dentro del listado de equipamiento mínimo un radioaltímetro.
232/15	RSO	Aeronáutico	2017-05-11	Abierta	El trabajo aéreo de inspección y vigilancia de oleoductos presenta exigencias operativas particulares. El Decreto 671/94 “Tiempos máximos de servicio, vuelo y mínimos de descanso de las tripulaciones”, incluye un anexo con consideraciones especiales aplicables a los vuelos de trabajo agro-aéreo, debido a sus características y exigencias particulares. El Decreto no incluye bajo sus consideraciones a los vuelo de inspección y vigilancia de oleoductos, cuyas características y exigencias no son disimiles a las de trabajo agro-aéreo. Por ello, se recomienda: - Incluir en el Decreto 671/94 consideraciones especiales similares a las propuestas para el trabajo agro-aéreo para los vuelos de inspección y vigilancia de oleoductos, realizados a baja altura.
142254/16	RSO	Aeronáutico	2017-04-26	Abierta	- Para que recomiende a los Jefes de Aeródromo que, en función de lo establecido en la RAAC 65.177 “Atribuciones”, punto (2) “Mantener en buen estado de conservación y funcionamiento la infraestructura, instalaciones y equipos bajo su responsabilidad que componen el aeródromo”, la JIAAC recomienda arbitrar los medios que tenga a su alcance con el fin de mejorar las condiciones de la superficie de la pista disminuyendo la cantidad de ripio suelto y alisando la superficie, haciéndola utilizable en toda su extensión, y realizar inspecciones periódicas sobre las condiciones de las mismas de manera de mejorar la seguridad de la operación.
142254/16	RSO	Aeronáutico	2017-04-26	Cerrada	- Se recomienda que luego de períodos de escasa actividad de vuelo, realizar un vuelo acompañado de un instructor o un piloto con actividad frecuente, habilitado en el tipo de aeronave quien oficie de piloto de seguridad, a los efectos de asegurar que el vuelo se realice en un marco de seguridad operacional adecuado, minimizando los riesgos implícitos en toda operación de vuelo.
207526/16	RSO	Aeronáutico	2017-07-20	Cerrada	Difundir entre la comunidad de pilotos de vuelos acrobáticos: La acrobacia aérea es una actividad en la cual los márgenes de seguridad operacional son esencialmente auto-impuestos por cada piloto acrobático profesional, cuya ejecución segura depende de la planificación individual de cada piloto. - El establecimiento individual de márgenes de seguridad operacional en la definición de las rutinas de acrobacia previstas, que reflejen de manera realista una auto-evaluación de las capacidades y limitaciones tanto del piloto como de la aeronave, así como la introducción en las rutinas del necesario margen para recuperar desfasajes en la ejecución de maniobras. El uso de elementos de protección personal, incluyendo un casco protector, es una defensa para prevenir lesiones que conllevan la posibilidad de pérdida de vida o discapacidad permanente. Por ello, se recomienda: - la adopción, como práctica habitual de los pilotos acrobáticos profesionales, del uso de elementos de protección personal – típicamente, un casco – para atenuar la severidad de las consecuencias personales en caso de accidentes.
352913/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-26	Cerrada	La investigación de accidentes e incidentes ha identificado que el cumplimiento incompleto o inadecuado de las Directivas de Aeronavegabilidad (ADs), que hacen a la aptitud legal y técnica de las aeronaves, no es un hecho aislado o infrecuente. Esto se debe en parte a cuestiones de interpretación de las ADs, así como a los procedimientos asociados a su aplicación. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias, incluyendo la confección y distribución de documentación informativa así como la capacitación del personal apropiado de los talleres aeronáuticos, para que los mismos dispongan de la información necesaria para la interpretación sin confusiones y la aplicación sin equivocaciones de las Directivas de Aeronavegabilidad cuya aplicación obligatoria y exacta es un requisito para la condición técnico-legal de las aeronaves.
282203/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-11	Cerrada	El mantenimiento de las aeronaves es una actividad regida por normativa específica, donde las defensas del sistema aeronáutico contienen y ayudan a recuperar distintas consecuencias de acciones u omisiones que favorecen ampliamente a la seguridad de las operaciones de vuelo. Por ello, se recomienda: - Conservar los registros de mantenimiento de acuerdo con lo requerido por las RAAC y exigir al personal de mantenimiento interviniente que todos los trabajos realizados sobre la aeronave y sus componentes sean asentados en los historiales para su correspondiente control y seguimiento, a los fines de contar con la trazabilidad del estado de la aeronave, su motor, hélice y componentes. - Asegurar que los trabajos de mecanizados de elementos del motor se realicen únicamente en los TAR habilitados para el nivel de intervención requerido a fin de asegurar el correcto proceso y control de realizar.
282203/15	RSO	Aeronáutico	2017-04-11	Cerrada	La Publicación de Información Aeronáutica (AIP) se publica de acuerdo a los lineamientos establecidos por OACI en su Anexo 15 “Servicio de Información Aeronáutica”. Este documento es de consulta permanente y debe contener información en concordancia con las reglamentaciones vigentes. Por ello, se recomienda: - Se arbitren los medios necesarios a fin de solucionar la discrepancia entre la RAAC 91.205 punto (b) y la Publicación de Información Aeronáutica (AIP) ENR 1.2-2 punto 3, en lo que refiere al el uso de equipo COM VHF como equipamiento mínimo obligatorio para vuelos VFR.

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