Reporte de investigación

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Reseña

En un vuelo de aeroaplicación, en la fase de traslado al campo de trabajo, pérdida de potencia del motor y posterior aterrizaje en un campo no preparado con daños a la aeronave, sin lesiones.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1626-17	2017-05-17	Organismo Regulador	Cerrada - cumplida	La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: - Programar y concretar inspecciones a los TAR involucrados en este suceso, a los efectos de verificar que hayan realizado una revisión de amplio alcance y profundidad, adoptando todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de calidad en el mantenimiento se lleven de acuerdo a lo establecido en las normas y métodos recomendados.
RSO	Aeronáutico	AE-1625-17	2017-05-17	Taller Aeronáutico	Cerrada - no satisfactoria	La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda: - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad. - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento.

Proceso de investigación de la JST

Tres fases de investigación

- Fase de campo: un equipo de investigadores examina el lugar del suceso y los restos, entrevista a los testigos y recopila la información pertinente.

- Fase de análisis: La JST revisa los registros pertinentes, realiza análisis de laboratorio, determina la secuencia de eventos e identifica las deficiencias de seguridad. Cuando se sospechan o se confirman deficiencias de seguridad, la JST informa a la autoridad competente a través de Productos de Seguridad, sin esperar hasta la publicación del informe de seguridad operacional.

- Fase de informe: El proyecto de informe de seguridad operacional (PISO) es confidencial, es aprobado por la Junta y enviado a las personas y empresas directamente afectadas en el suceso. Teniendo la oportunidad de disputar o corregir la información que creen que es incorrecta. La JST considera todas las consideraciones antes de aprobar el informe de seguridad (ISO), que posteriormente se hace público.

La JST es un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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