Reporte de investigación

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Reseña

El 25 de abril de 2015 por la mañana, el piloto de la aeronave matrícula LV-BSH y un acompañante despegaron del Aeródromo General Rodríguez ubicado en la provincia de Buenos Aires, para realizar un vuelo de navegación hasta el Aeródromo de Carmen de Patagones, con una alternativa técnica de reabastecimiento de combustible en el Aerpuerto de la ciudad de Bahía Blanca en la provincia de Buenos Aires. El piloto obtuvo la información meteorológica del Servicio Meteorológico Nacional (SMN). Despegó del Aeródromo Gral Rodriguez con los tanques de combustible llenos a su máxima capacidad. La ruta de navegación preveía sobrevolar las localidades de Saladillo y Coronel Pringles, antes de la escala técnica en el Aeropuerto de Bahía Blanca. Luego de un tiempo de vuelo de aproximadamente 4 (cuatro) horas, a una altitud de 9500 ft, el piloto procedió a iniciar el descenso hacia el aeropuerto de Bahía Blanca. Cuando cruzó la altitud de 2500 ft, se produjo una reducción de potencia y posterior detención del motor. Como consecuencia de esto, el piloto procedió a intentar el reencendido del motor, pero sin éxito. Ante esta situación, realizó un aterrizaje de emergencia en una zona rural, a una distancia de 1.695 metros del borde de la cabecera de la pista 24 y en la prolongación del eje de la misma. El incidente se produjo de día y con buenas condiciones meteorológicas.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1636-17	2017-03-14	Organismo Regulador	Cerrada	Las discrepancias halladas en el sistema de indicación de cantidad de combustible y en el manual de vuelo de la aeronave, indican deficiencias con serio potencial de afectación de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: - Realizar una evaluación de amplio alcance sobre los contenidos en el manual de la aeronave y el sistema de indicación de combustible, para asegurar que sean implementadas por el fabricante de la aeronave las acciones solicitadas en el presente informe, y otras que potencialmente pudieran ser evaluadas como necesarias. La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión y control de calidad de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos, a grado tal que la existencia de deficiencias en las tareas de mantenimiento por talleres habilitados constituyen una conclusión repetitiva de investigaciones de accidentes e incidentes recientes. Por ello, se recomienda: - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad, y adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de talleres de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control prevalecientes y establecidas normativamente.
RSO	Aeronáutico	AE-1635-17	2017-03-14	Taller Aeronáutico	Cerrada	La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda: - Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad adecuadas. - Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento.
RSO	Aeronáutico	AE-1634-17	2017-03-14	Otros	Abierta	La calidad de las indicaciones que son mostradas a las tripulaciones resultan de vital importancia, puesto que constituyen el insumo principal para la toma de decisiones durante las operaciones. Por tal motivo, se recomienda: - Analizar, evaluar y/o modificar el diseño del sistema de indicación de combustible de las aeronaves que posean la deficiencia señalada en este informe, a lo fines de lograr un grado de precisión adecuado en la información suministrada a las tripulaciones. - Homogeneizar las unidades de medida, a galones o litros en el manual de vuelo y el indicador correspondiente. Teniendo en cuenta que el uso de un filtro de aire con deficiencias como la indicada puede provocar un consumo mayor al previsto, induciendo a valoraciones erróneas de autonomía, se recomienda: - Incorporar un ítem de mantenimiento preventivo y rutinario, en el cual se requiera realizar un reemplazo mandatorio del filtro de aire en forma periódica. El manual de vuelo de la aeronave brinda información de extrema importancia al piloto para la planificación y toma de decisiones sobre las operaciones. Teniendo en cuenta las discrepancias señaladas en la investigación, se recomienda: - Efectuar un análisis del más amplio espectro sobre el manual de vuelo y modificar las discrepancias, tanto aquellas que son objeto de informe, como otras que potencialmente pudieran surgir.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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