Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
83/13	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	Al proveedor de servicios del Aeropuerto Internacional Gobernador Francisco Gabrielli - AA 2000 Iniciar a la brevedad un análisis de riesgo de seguridad operacional (identificación y análisis de peligros, y evaluación de riesgo de seguridad operacional) de todo el sistema del Aeropuerto Internacional Gobernador Francisco Gabrielli en su lado aire (plataformas, calles de rodaje y pista). Asimismo comunicar a la ANAC de los resultados del ejercicio de gestión de riesgo de seguridad operacional.
83/13	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	Al explotador – SOL LASA Iniciar una contundente campaña de concientización e instrucción para informar a todo el personal respecto de la importancia de no manipular restos y/o equipos, previo a la intervención de la JIAAC, a fin de garantizar las pautas básicas de preservación de evidencia luego de un accidente. Asimismo comunicar a la ANAC, a la mayor brevedad, de las acciones iniciadas en respuesta a las recomendaciones inmediatamente anteriores.
83/13	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	Al explotador – SOL LASA Enfatizar, durante la capacitación de las tripulaciones de vuelo, la razón de ser de la estandarización de procedimientos normales y anormales, como dispositivo fundamental para la gestión del error operativo en condiciones dinámicas.
83/13	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	Al explotador – SOL LASA Re-evaluar los mecanismos y actividades implementadas para la vigilancia de la seguridad operacional durante las operaciones de entrega de servicios en general, y las correspondientes al SMS en particular, y tomar las acciones correctivas que correspondan. Asimismo revisar y adecuar la estructura y contenido de los briefings y call-outs en su globalidad, para asegurar su valor como elemento de gestión del error operativo (error management), particularmente ante situaciones de elevada carga de trabajo. De igual forma revisar y adecuar la estructura y contenido de los SOPs en su totalidad, asegurándose que reflejen la realidad de las operaciones diarias del explotador y que no sean contrarias con el concepto de operación de la aeronave y sus sistemas propuesto por el fabricante.
747/13	RSO	Aeronáutico	2015-11-24	Cerrada	A la Empresa de Provisión de Servicios de Rampa - Aerohandling Para poder optimizar con seguridad el servicio que presta, se recomienda que genere un aumento de dotación de personal, como así también establecer procedimientos CRM y comunicación radial entre ellos. Proveer a los señaleros de un uniforme distinguible unívocamente. Colocar los elementos usuales de uso en rampa en los lugares designados a tal fin, de modo de evitar la contaminación visual del puesto de estacionamiento.
747/13	RSO	Aeronáutico	2015-11-24	Cerrada	Dirección General Control de Tránsito Aéreo - FAA Con el fin de estandarizar los procedimientos respecto con la documentación operativa, se recomienda poner en servicio la frecuencia de Clearence, publicada en AIP, pero no implementada, diferente a AER Superficie. Asimismo instruir a los Operadores de superficie sobre que, el cruce de la pista activa no debe ser realizado en la frecuencia de AER Superficie, sino por la frecuencia de AER TWR, y que el piloto realice la transición de frecuencias para mantener la conciencia situacional, de modo de evitar una incursión de pista, en pos de la Seguridad Operacional. En este caso resulta evidente que la aeronave LV-CYO, no debía continuar por sus propios medios, sino que debía ser detenido en la posición del impacto, hasta la evaluación real de los daños. Del igual forma requerir al concesionario la inspección de la pista luego del paso de una aeronave accidentada, de modo de prevenir FOD.
044/11	RSO	Aeronáutico	2015-01-01	Cerrada	Al propietario de la aeronave Se recomienda abstenerse de realizar trabajos aéreos sin la debida habilitación y las correspondientes afectaciones tanto de la aeronave como de la tripulación.
139/11	RSO	Aeronáutico	2015-01-01	Cerrada	Al propietario de aeronave Se recomienda además, incorporar en el procedimiento realizado, antes de iniciar el vuelo, la consulta de la situación meteorológica y con los datos obtenidos determinar la probabilidad de formación de hielo en el carburador que podrían tener durante el vuelo, a efectos de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
206/11	RSO	Aeronáutico	2015-01-20	Cerrada	A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional (ANAC) Con el objetivo de incrementar la seguridad en las operaciones de instrucción y adiestramiento, se recomienda considere lo expuesto en el párrafo que hace referencia a que "mediante el proceso de Instrucción formar pilotos operacionalmente seguros" del presente informe, para evaluar su incorporación a los programas oficiales de instrucción y reforzar los conceptos de seguridad.
11/12	RSO	Aeronáutico	2015-01-23	Cerrada	Al propietario de la aeronave Adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que induzcan el uso intensivo de la LCP en todas las fases del vuelo y especialmente en las fases críticas del mismo (previo al despegue y aterrizaje).
113/11	RSO	Aeronáutico	2015-01-23	Cerrada	Al propietario/explotador de la aeronave Se recomienda revisar los diversos procedimientos de control que tienen implementados en su institución en lo que refiere a instructores y aeronaves, con el propósito que, además de dar cumplimiento en un todo con los requisitos establecidos por la autoridad aeronáutica, el sistema implementado tenga la capacidad de detectar e identificar las falencias o necesidades que en cada caso se presenten, con el propósito de contribuir con la seguridad operacional preservando vidas y bienes propios y ajenos. Asimismo completar la correspondiente actividad de vuelo en los historiales de célula, motor y hélice, según lo requerido en la RAAC 91.10.
113/11	RSO	Aeronáutico	2015-01-23	Cerrada	Al propietario/explotador de la aeronave Recomendar asimismo, a quienes operan sus aeronaves, que utilicen todos los elementos disponibles para efectuar los cálculos necesarios previos a una operación de vuelo, teniendo en cuenta los límites de operación, en especial cuando van a operar con el máximo de capacidad de sus aeronaves.
104/14	RSO	Aeronáutico	2015-03-02	Cerrada	A la empresa Intercargo SA (que presta el servicio de rampa a las aeronaves involucradas) Considerar la necesidad de recomendar al personal que le depende que arbitre los medios más adecuados para que cuando una aeronave se dirija a una posición de estacionamiento asignada, un señalero se encuentre en ese lugar para que la maniobra de estacionamiento se realice sin inconvenientes a efectos de contribuir con la Seguridad Operacional.
60/12	RSO	Aeronáutico	2015-03-09	Cerrada	Al Propietario operador de la aeronave Realizar los controles que fueran necesarios para que el combustible utilizado en la aeronave sea apto para la operación, a los efectos de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
560/13	RSO	Aeronáutico	2015-03-02	Cerrada	Al propietario de la aeronave - Bonaerense de Aviación SA (BASA) Instruir a los pilotos de seguridad que se ubican a la derecha durante un vuelo de entrenamiento para que realicen una supervisión y control del desempeño de los pilotos nobeles, haciendo hincapié en la seguridad de vuelo y el cumplimiento de las reglamentaciones aeronáuticas vigentes, con el objetivo de contribuir con la seguridad operacional y salvaguardar los bienes propios y de terceros que pudieran ser afectados.
306/12	RSO	Aeronáutico	2015-03-09	Cerrada	Proveer a cada aeronave del aeroclub de un juego de calzas, con la finalidad de contribuir con la seguridad operacional salvaguardando los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
695/13	RSO	Aeronáutico	2015-03-10	Cerrada	Al Propietario / Operador Cumplimentar lo dispuesto en las RAAC 91, referente a la instalación y uso del ELT.
198/14	RSO	Aeronáutico	2015-04-30	Cerrada	A la Empresa prestadora del Servicio de Rampa (Aerohandling) Para asegurar un adecuado nivel de adiestramiento del personal, se recomienda realizar seminarios de estandarización semestrales recurrentes, como complemento de los procedimientos ya implementados de instrucción.
198/14	RSO	Aeronáutico	2015-04-30	Cerrada	A la empresa Operadora (Aerolíneas Argentinas) Se recomienda realizar capacitación y entrenamiento de coordinación de tareas (CRM) entre pilotos y personal de rampa, con el objetivo de optimizar las condiciones de seguridad de las operaciones de rampa. Asimismo, establecer un entrenamiento recurrente sobre el cumplimiento del MOE de la empresa MO-A-9.2.4.1 Rodaje restringido y MO-A-9.3-15 Rodaje, resumido en CRM de la tripulación.
667/13	RSO	Aeronáutico	2015-04-30	Abierta	A la ANAC - Dirección Nacional de Seguridad Operacional Se recomienda asegurar que las operaciones de trabajo aéreo de combate de incendios estén respaldadas por un Manual de Operaciones, que contemple, además, las coordinaciones con el personal de apoyo en tierra.

Expediente

Producto

Modo

Fecha

Estado

Texto

83/13

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

Al proveedor de servicios del Aeropuerto Internacional Gobernador Francisco Gabrielli - AA 2000
Iniciar a la brevedad un análisis de riesgo de seguridad operacional (identificación y análisis de peligros, y evaluación de riesgo de seguridad operacional) de todo el sistema del Aeropuerto Internacional Gobernador Francisco Gabrielli en su lado aire (plataformas, calles de rodaje y pista). Asimismo comunicar a la ANAC de los resultados del ejercicio de gestión de riesgo de seguridad operacional.

83/13

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

Al explotador – SOL LASA
Iniciar una contundente campaña de concientización e instrucción para informar a todo el personal respecto de la importancia de no manipular restos y/o equipos, previo a la intervención de la JIAAC, a fin de garantizar las pautas básicas de preservación de evidencia luego de un accidente. Asimismo comunicar a la ANAC, a la mayor brevedad, de las acciones iniciadas en respuesta a las recomendaciones inmediatamente anteriores.

83/13

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

Al explotador – SOL LASA
Enfatizar, durante la capacitación de las tripulaciones de vuelo, la razón de ser de la estandarización de procedimientos normales y anormales, como dispositivo fundamental para la gestión del error operativo en condiciones dinámicas.

83/13

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

Al explotador – SOL LASA
Re-evaluar los mecanismos y actividades implementadas para la vigilancia de la seguridad operacional durante las operaciones de entrega de servicios en general, y las correspondientes al SMS en particular, y tomar las acciones correctivas que correspondan. Asimismo revisar y adecuar la estructura y contenido de los briefings y call-outs en su globalidad, para asegurar su valor como elemento de gestión del error operativo (error management), particularmente ante situaciones de elevada carga de trabajo. De igual forma revisar y adecuar la estructura y contenido de los SOPs en su totalidad, asegurándose que reflejen la realidad de las operaciones diarias del explotador y que no sean contrarias con el concepto de operación de la aeronave y sus sistemas propuesto por el fabricante.

747/13

RSO

Aeronáutico

2015-11-24

Cerrada

A la Empresa de Provisión de Servicios de Rampa - Aerohandling
Para poder optimizar con seguridad el servicio que presta, se recomienda que genere un aumento de dotación de personal, como así también establecer procedimientos CRM y comunicación radial entre ellos.
Proveer a los señaleros de un uniforme distinguible unívocamente.
Colocar los elementos usuales de uso en rampa en los lugares designados a tal fin, de modo de evitar la contaminación visual del puesto de estacionamiento.

747/13

RSO

Aeronáutico

2015-11-24

Cerrada

Dirección General Control de Tránsito Aéreo - FAA
Con el fin de estandarizar los procedimientos respecto con la documentación operativa, se recomienda poner en servicio la frecuencia de Clearence, publicada en AIP, pero no implementada, diferente a AER Superficie. Asimismo instruir a los Operadores de superficie sobre que, el cruce de la pista activa no debe ser realizado en la frecuencia de AER Superficie, sino por la frecuencia de AER TWR, y que el piloto realice la transición de frecuencias para mantener la conciencia situacional, de modo de evitar una incursión de pista, en pos de la Seguridad Operacional. En este caso resulta evidente que la aeronave LV-CYO, no debía continuar por sus propios medios, sino que debía ser detenido en la posición del impacto, hasta la evaluación real de los daños. Del igual forma requerir al concesionario la inspección de la pista luego del paso de una aeronave accidentada, de modo de prevenir FOD.

044/11

RSO

Aeronáutico

2015-01-01

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Se recomienda abstenerse de realizar trabajos aéreos sin la debida habilitación y las correspondientes afectaciones tanto de la aeronave como de la tripulación.

139/11

RSO

Aeronáutico

2015-01-01

Cerrada

Al propietario de aeronave
Se recomienda además, incorporar en el procedimiento realizado, antes de iniciar el vuelo, la consulta de la situación meteorológica y con los datos obtenidos determinar la probabilidad de formación de hielo en el carburador que podrían tener durante el vuelo, a efectos de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.

206/11

RSO

Aeronáutico

2015-01-20

Cerrada

A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional (ANAC)
Con el objetivo de incrementar la seguridad en las operaciones de instrucción y adiestramiento, se recomienda considere lo expuesto en el párrafo que hace referencia a que "mediante el proceso de Instrucción formar pilotos operacionalmente seguros" del presente informe, para evaluar su incorporación a los programas oficiales de instrucción y reforzar los conceptos de seguridad.

11/12

RSO

Aeronáutico

2015-01-23

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que induzcan el uso intensivo de la LCP en todas las fases del vuelo y especialmente en las fases críticas del mismo (previo al despegue y aterrizaje).

113/11

RSO

Aeronáutico

2015-01-23

Cerrada

Al propietario/explotador de la aeronave
Se recomienda revisar los diversos procedimientos de control que tienen implementados en su institución en lo que refiere a instructores y aeronaves, con el propósito que, además de dar cumplimiento en un todo con los requisitos establecidos por la autoridad aeronáutica, el sistema implementado tenga la capacidad de detectar e identificar las falencias o necesidades que en cada caso se presenten, con el propósito de contribuir con la seguridad operacional preservando vidas y bienes propios y ajenos. Asimismo completar la correspondiente actividad de vuelo en los historiales de célula, motor y hélice, según lo requerido en la RAAC 91.10.

113/11

RSO

Aeronáutico

2015-01-23

Cerrada

Al propietario/explotador de la aeronave
Recomendar asimismo, a quienes operan sus aeronaves, que utilicen todos los elementos disponibles para efectuar los cálculos necesarios previos a una operación de vuelo, teniendo en cuenta los límites de operación, en especial cuando van a operar con el máximo de capacidad de sus aeronaves.

104/14

RSO

Aeronáutico

2015-03-02

Cerrada

A la empresa Intercargo SA (que presta el servicio de rampa a las aeronaves involucradas)
Considerar la necesidad de recomendar al personal que le depende que arbitre los medios más adecuados para que cuando una aeronave se dirija a una posición de estacionamiento asignada, un señalero se encuentre en ese lugar para que la maniobra de estacionamiento se realice sin inconvenientes a efectos de contribuir con la Seguridad Operacional.

60/12

RSO

Aeronáutico

2015-03-09

Cerrada

Al Propietario operador de la aeronave
Realizar los controles que fueran necesarios para que el combustible utilizado en la aeronave sea apto para la operación, a los efectos de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.

560/13

RSO

Aeronáutico

2015-03-02

Cerrada

Al propietario de la aeronave - Bonaerense de Aviación SA (BASA)
Instruir a los pilotos de seguridad que se ubican a la derecha durante un vuelo de entrenamiento para que realicen una supervisión y control del desempeño de los pilotos nobeles, haciendo hincapié en la seguridad de vuelo y el cumplimiento de las reglamentaciones aeronáuticas vigentes, con el objetivo de contribuir con la seguridad operacional y salvaguardar los bienes propios y de terceros que pudieran ser afectados.

306/12

RSO

Aeronáutico

2015-03-09

Cerrada

Proveer a cada aeronave del aeroclub de un juego de calzas, con la finalidad de contribuir con la seguridad operacional salvaguardando los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.

695/13

RSO

Aeronáutico

2015-03-10

Cerrada

Al Propietario / Operador
Cumplimentar lo dispuesto en las RAAC 91, referente a la instalación y uso del ELT.

198/14

RSO

Aeronáutico

2015-04-30

Cerrada

A la Empresa prestadora del Servicio de Rampa (Aerohandling)
Para asegurar un adecuado nivel de adiestramiento del personal, se recomienda realizar seminarios de estandarización semestrales recurrentes, como complemento de los procedimientos ya implementados de instrucción.

198/14

RSO

Aeronáutico

2015-04-30

Cerrada

A la empresa Operadora (Aerolíneas Argentinas)
Se recomienda realizar capacitación y entrenamiento de coordinación de tareas (CRM) entre pilotos y personal de rampa, con el objetivo de optimizar las condiciones de seguridad de las operaciones de rampa. Asimismo, establecer un entrenamiento recurrente sobre el cumplimiento del MOE de la empresa MO-A-9.2.4.1 Rodaje restringido y MO-A-9.3-15 Rodaje, resumido en CRM de la tripulación.

667/13

RSO

Aeronáutico

2015-04-30

Abierta

A la ANAC - Dirección Nacional de Seguridad Operacional
Se recomienda asegurar que las operaciones de trabajo aéreo de combate de incendios estén respaldadas por un Manual de Operaciones, que contemple, además, las coordinaciones con el personal de apoyo en tierra.

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