26650/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-09-28 |
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Cerrada |
La performance obtenida de un motor depende de varios factores, uno de ellos es la calidad del combustible por lo que se recomienda:
- Instrumentar las medidas adecuadas para asegurar que, en los procesos de abastecimiento y almacenamiento del combustible a utilizar en la aeronave, no se vea alterada su calidad. Esto permitirá que el motor de la aeronave entregue el rendimiento esperado de acuerdo a lo especificado por el fabricante. |
12649/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-10-19 |
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Abierta |
En el programa del curso teórico que se imparte para obtener la mencionada habilitación, una de las materias es “Meteorología aplicada”, con un total de 6 horas de duración. El programa analítico contiene temas de meteorología en general, que ya se han visto con distinta profundidad en los cursos teóricos para obtener las licencias de piloto privado y piloto comercial, licencias que constituyen el requerimiento básico para poder acceder a la habilitación de combate contra incendios de bosques y campos. Si bien la repetición de estos temas siempre es bienvenida, es asimismo importante la capacitación específica sobre las características del medio en el que se desarrolla su actividad (combate de incendios).
En el caso particular de la lucha contra incendios, se hace imprescindible poder contar con capacitación teórica y lo más específica posible relacionada con las condiciones meteorológicas que afectan el vuelo en las proximidades a un incendio, entre incendios e incluso sobre los mismos: influencia del viento, el efecto de las térmicas generadas por el fuego, la influencia orográfica, la dinámica del fuego y las microcondiciones atmosféricas en las adyacencias a la zona donde se está desarrollando el incendio o en el entorno cercano, etc. Por ello, se recomienda:
- Revisar y actualizar los programas de instrucción teórica, específicamente en la asignatura “METEOROLOGÍA APLICADA” (Ver Apéndice I) y adecuarlos a las exigencias que requiere la habilitación de “Combate contra incendios de bosques y campos” (CI Avión/Helicóptero), fundamentalmente en lo que se refiere a la dinámica de un incendio, la micrometeorología dentro de la zona del mismo y sus efectos sobre las aeronaves en el momento más crítico de la operación como es la final de lanzamiento. El principal objetivo de esto es que quienes obtengan la habilitación mencionada lo hagan con un conocimiento teórico acabado de las variables atmosféricas y ambientales que se desarrollan específicamente en esa zona. |
6/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-08-14 |
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Cerrada |
- Se reitera RSO 1591 – Expte. Nº 53/15, suceso ocurrido el 31 de enero de 2015, a la aeronave LV-BGU. |
26650/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-09-28 |
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Cerrada |
Por las características normativas que gobiernan las operaciones de las aeronaves de categoría experimental, en el cual el constructor tiene que desarrollar el manual de vuelo se le recomienda:
- Analizar la información vertida en el Manual de vuelo desarrollado para esta aeronave, referente a operaciones normales, y actualizar dicho manual incorporando la utilización de la bomba eléctrica de combustible (cebador) en caso de falla de motor y desarrollar una LCP que incorpore procedimientos normales y de emergencia, herramienta que facilitaría el control de procedimientos mínimos tanto para procedimientos normales como anormales. |
55366/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-28 |
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Abierta |
La operación en el Aeródromo Durana sugiere evidencia de condiciones particulares que, de ser sustanciadas, tienen reconocido potencial de deterioro en la seguridad operacional. Por ello, se recomienda:
- Iniciar, con la máxima premura y con participación y el apoyo de las partes involucradas, una evaluación de riesgo de seguridad operacional de la operación en el Aeródromo Durana, a efectos de generar la información necesaria para la decisión de convertir al Aeródromo Durana en aeródromo controlado. |
55366/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-28 |
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Cerrada |
Compartir y aprender de experiencias ajenas es una forma de no vivir situaciones traumáticas propias. Por ello, y hasta tanto se llegue a una decisión sobre la conversión del Aeródromo Durana en aeródromo controlado, se recomienda:
- Dar la máxima publicidad posible a este informe de accidente entre sus asociaciones miembro, a los efectos de alertar a los pilotos que operen en el Aeródromo Durana sobre las condiciones particulares de operación en el mismo. |
55366/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-28 |
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Abierta |
La disponibilidad de información sobre la presencia de tránsito en las operaciones en aeródromos públicos no controlados para las aeronaves que operan bajo las reglas de vuelo visual facilita la adquisición visual entre aeronaves y permite un control integral de la situación por parte de los pilotos. La integridad y efectividad de las previsiones normativas son fundamentales para propiciar la disponibilidad de la información, como así lo es el cumplimiento efectivo de la normativa en la práctica. Por ello, se recomienda:
- Evaluar la integridad y efectividad de las previsiones que rigen las operaciones en aeródromos públicos no controlados para asegurar la separación entre aeronaves, y efectuar las enmiendas necesarias para asegurar tal integridad y efectividad.
- Evaluar el grado real de la utilización, en la práctica diaria de las operaciones de aviación general, del canal de comunicaciones 123.5 para la llamada general en los aeródromos no controlados del país, especialmente en aquéllos que, por su volumen de actividad de vuelo, se vean más expuestos a la posibilidad de pérdidas de separación y/o colisiones entre aeronaves durante sus operaciones.
- Adoptar las medidas pertinentes para asegurar el cumplimiento efectivo de las pautas de uso del canal de llamada general en VHF para utilizarse en aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y lugares aptos denunciados, como apoyo al principio “Ver y evitar”. |
215/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-03-14 |
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Cerrada |
Las discrepancias halladas en el sistema de indicación de cantidad de combustible y en el manual de vuelo de la aeronave, indican deficiencias con serio potencial de afectación de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda:
- Realizar una evaluación de amplio alcance sobre los contenidos en el manual de la aeronave y el sistema de indicación de combustible, para asegurar que sean implementadas por el fabricante de la aeronave las acciones solicitadas en el presente informe, y otras que potencialmente pudieran ser evaluadas como necesarias.
La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión y control de calidad de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos, a grado tal que la existencia de deficiencias en las tareas de mantenimiento por talleres habilitados constituyen una conclusión repetitiva de investigaciones de accidentes e incidentes recientes. Por ello, se recomienda:
- Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad, y adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de talleres de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control prevalecientes y establecidas normativamente. |
215/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-03-14 |
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Cerrada |
La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda:
- Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad adecuadas.
- Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento. |
215/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-03-14 |
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Abierta |
La calidad de las indicaciones que son mostradas a las tripulaciones resultan de vital importancia, puesto que constituyen el insumo principal para la toma de decisiones durante las operaciones. Por tal motivo, se recomienda:
- Analizar, evaluar y/o modificar el diseño del sistema de indicación de combustible de las aeronaves que posean la deficiencia señalada en este informe, a lo fines de lograr un grado de precisión adecuado en la información suministrada a las tripulaciones.
- Homogeneizar las unidades de medida, a galones o litros en el manual de vuelo y el indicador correspondiente.
Teniendo en cuenta que el uso de un filtro de aire con deficiencias como la indicada puede provocar un consumo mayor al previsto, induciendo a valoraciones erróneas de autonomía, se recomienda:
- Incorporar un ítem de mantenimiento preventivo y rutinario, en el cual se requiera realizar un reemplazo mandatorio del filtro de aire en forma periódica.
El manual de vuelo de la aeronave brinda información de extrema importancia al piloto para la planificación y toma de decisiones sobre las operaciones. Teniendo en cuenta las discrepancias señaladas en la investigación, se recomienda:
- Efectuar un análisis del más amplio espectro sobre el manual de vuelo y modificar las discrepancias, tanto aquellas que son objeto de informe, como otras que potencialmente pudieran surgir. |
399/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-03-14 |
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Cerrada |
La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda:
- Adoptar las medidas necesarias para dar la mayor difusión posible al presente informe entre el más amplio espectro de las instituciones a las que tenga alcance. |
399/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-03-14 |
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Cerrada |
La disponibilidad de información en tiempo y forma es esencial para la correcta formulación de decisiones operativas por parte de la tripulación, y por ende para la preservación de los márgenes de seguridad operacional inherentes en el diseño de aeronaves y sistemas. Por ello, se recomienda:
- Iniciar una revisión de amplio alcance de la información típicamente contenida y requerida por la normativa, en la documentación que es la referencia habitual de las tripulaciones para las aeronaves de aviación general del tipo de la accidentada (pero si limitar la revisión únicamente al tipo de aeronave accidentada), a efectos de verificar la integridad de la información contenida con respecto a la información generada por los fabricantes para la operación segura de las aeronaves y sus sistemas.
- Introducir los cambios normativos necesarios para asegurar la integridad de la documentación operativa de aeronaves de aviación general durante la certificación de las mismas.
La investigación de accidentes recientes demuestra un alto nivel de incidencia de deficiencias de instrucción de pilotos, tanto en cuanto a los conocimientos así como a las aptitudes que la instrucción debe desarrollar, en el desencadenamiento de accidentes. Por ello, se recomienda:
- Adoptar las medidas necesarias para elevar el nivel de conocimientos de la comunidad de aviación general sobre las limitaciones de performance de aeronaves livianas (menor a 5700 kg) en condiciones ambientales adversas, particularmente en operaciones en aeródromos de altitud.
La preservación de los restos de una aeronave es una obligación legal además de una precaución fundamental y elemental en la gestión de la seguridad operacional, ya que evita que se pierda evidencia y abre la posibilidad para que deficiencias con potencial de generación de accidentes no sean inidentificadas. Por ello, se recomienda:
- Integrar un equipo de trabajo con participación de los organismos de aviación del Estado apropiados, operadores 121/135, organizaciones representativas de la aviación general y asociaciones sindicales, a los efectos de la elaboración e implementación de un plan de difusión consensuado sobre las responsabilidades y recaudos en cuanto a notificación de eventos investigables, entre la más amplia audiencia operativa a las que tengan alcance los organismos y organizaciones integrantes del equipo de trabajo dentro de sus respectivos ámbitos. |
366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
- Se reitera RSO 1626 - Expte. Nº 076/15, suceso ocurrido el 11 de febrero de 2015, a la aeronave LV-CEF. |
366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, la falta del filtro en el carburador, el cumplimiento de las ADs y el preservado del motor son algunas cosas que deben de haberse cumplido por el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello, se recomienda:
- Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad.
- Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente.
- Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control en el mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado. |
366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
El mantenimiento de las aeronaves es una actividad esencial en apoyo a la seguridad de las operaciones de vuelo. La evidencia acumulada por la investigación sustancia cuestiones en cuanto a la correcta aplicación de procedimientos de mantenimiento, incluyendo su fiel cumplimiento; por ejemplo, la falta del filtro en el carburador, el cumplimiento de las ADs y el preservado del motor son algunas cosas que deben de haberse cumplido por el mantenimiento según lo refleja la documentación de trabajo. Por ello, se recomienda:
- Iniciar una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad.
- Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente.
- Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control en el mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado. |
366360/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-06-09 |
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Cerrada |
La seguridad operacional del sistema aeronáutico en su conjunto se basa en la información que colecta a través de distintos sistemas o fuentes de información. La información de accidentes e incidentes es recolectada y analizada por la JIAAC, para luego ser tratada con el resto de las Autoridades Aeronáuticas del sistema, contribuyendo así al mejoramiento de la Seguridad Operacional. Por ello, se recomienda:
- Ante la ocurrencia de un suceso donde esté involucrada una aeronave, se notifique inmediatamente a la JIAAC por el medio más conveniente, quienes evaluarán y analizarán la información suministrada, determinando la clasificación del evento e instituir el procedimiento de investigación correspondiente.
El manipuleo de los restos de una aeronave involucrada en un evento investigable sólo debe efectuarse luego de la intervención de la JIAAC. Este es un aspecto fundamental del concepto de seguridad operacional, ya que la no contaminación del lugar del evento permite que se facilite la determinación de los aspectos contribuyentes al investigarse el mismo. Por ello, se recomienda:
- No remover la aeronave y sus restos, ni manipular ningún sistema perteneciente a ésta luego de un suceso, hasta tanto la JIAAC intervenga con el correspondiente proceso de investigación o sin la debida autorización de los investigadores cuando esté en riesgo la seguridad operacional de otras aeronaves. |
76/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-05-17 |
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Cerrada |
La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda:
- Programar y concretar inspecciones a los TAR involucrados en este suceso, a los efectos de verificar que hayan realizado una revisión de amplio alcance y profundidad, adoptando todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de calidad en el mantenimiento se lleven de acuerdo a lo establecido en las normas y métodos recomendados. |
76/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-05-17 |
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Cerrada |
La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda:
- Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad.
- Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento. |
232/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-05-11 |
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Cerrada |
El establecimiento y la documentación de procedimientos y parámetros operativos por un explotador es una primera instancia para la operación segura y eficiente de aeronaves. No obstante, el valor de los procedimientos y parámetros solamente se concreta si los mismos son efectivamente implementados y respetados en la práctica diaria. Por ello, se recomienda:
- Adoptar las medidas necesarias para verificar la relevancia de los procedimientos y parámetros documentados para las operaciones autorizadas bajo el certificado del que es titular, a efectos de asegurar su relevancia y aplicabilidad a las operaciones.
- Poner en marcha los mecanismos necesarios, incluyendo pero sin estar limitado a, un programa de inspecciones programadas y aleatorias para verificar que los procedimientos y parámetros documentados son observados en la práctica diaria de las operaciones. |
232/15 |
RSO |
Aeronáutico |
2017-05-11 |
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Cerrada |
El traslado en la cabina de una aeronave de bidones con combustible constituye un peligro, con potencial de desencadenar accidentes o magnificar sus consecuencias. Por ello, se recomienda:
- Arbitrar los medios necesarios para la difusión de los peligros que conlleva el transporte de materiales peligrosos sin observar las pautas normativas establecidas para su manipuleo y traslado. |