Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
10/15	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Cerrada	A la ANAC – Dirección Regional Noroeste - Jefe Aeródromo Rafaela Considerando que este evento en particular ocurrió en un AD habilitado, con la presencia del Jefe de Aeródromo, Instructores de vuelo, pilotos y personal aeronáutico en general, y a pesar de ello dicho evento no se denunció en tiempo y forma a la JIAAC, se recomienda: - Poner el mayor énfasis posible en la difusión destinada al personal aeronáutico en particular, de lo dispuesto en el Art. 186 del Código Aeronáutico, el Art. 8 del Decreto 934/70 y el párrafo 91.25 de las RAAC 91, en lo referente a la obligatoriedad e inmediatez de denunciar los accidentes de aviación.
10/15	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Cerrada	A la Municipalidad de Rafaela – Propietaria del AD Rafaela El balizado de los aeródromos son parte esencial de la infraestructura, y se constituyen en dispositivos indispensables para la operación segura. Por ello, se recomienda: - Controlar el balizamiento del AD Rafaela, en especial el correspondiente a la pista 01/19 de tierra (W), en lo referente a su condición de elemento frangible, y se verifique si se ajusta a lo especificado en el Anexo 14 de la OACI, concerniente a la reglamentación para la instalación de sistema de luces de pista.
442/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave Se recomienda, antes de operar una aeronave, cumplimentar con la RAAC parte 91 sección 91.203 con respecto a las certificaciones requeridas para este tipo de aeronave. Asimismo, se recomienda enfáticamente realizar todas las tareas de mantenimiento de la aeronave, con personal y en lugar habilitados. Debería acentuarse como parte de la instrucción a los pilotos en general, y en particular a los recién recibidos, como completar en el libro de vuelo los casilleros correspondientes, ya que es un documento donde se manifiesta la actividad ejercida por el piloto y certificada por la autoridad aeronáutica competente. De esta forma, se puede verificar y tener actualizada la actividad de vuelo del piloto. También se recomienda el asesoramiento a los pilotos, en lo que respecta a habilitaciones, adaptaciones, readaptaciones y tiempos máximos permitidos según la reglamentación vigente.
152/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-01	Cerrada	Al propietario de la aeronave Se recomienda enfáticamente dar cumplimiento a las regulaciones vigentes para la actividad de vuelo (RAAC 67 y RAAC 137) en lo referente a certificación médica aeronáutica, CETA, manuales de vuelo y toda documentación obligatoria que deben llevar las aeronaves y sus tripulaciones en oportunidad de realizar un vuelo. Referente a la utilización de combustible de uso no aeronáutico, se recuerda lo especificado en la Circular de Asesoramiento Nº 20-139 y la Disposición nº 224/2010 sobre la prohibición de su uso en la República Argentina.
313/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-19	Cerrada	A la entidad aerodeportiva – Aeroclub San Antonio de Areco Se recomienda controlar a los pilotos que vuelan sus aeronaves en lo referente a readaptaciones cuando transcurren más de 30 días sin volar, y a la evaluación en vuelo con un instructor antes de poder transportar acompañantes.
313/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-19	Cerrada	Al taller Interviniente – TAR 1B-526 AD Mercedes Bs As Se le recomienda implementar las recomendaciones de las advertencias 033/DAG y 122/DAG emitidas por el Departamento de Aviación General de la Direccion de Aeronavegabilidad (DA) en cada inspección de rehabilitación anual para este tipo de aeronave con el fin de contribuir a la Seguridad Operacional.
407/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	A la entidad aerodeportiva – Club de planeadores Urdinarrain Se recomienda a la entidad aerodeportiva realizar talleres de capacitación con los pilotos acerca de la importancia de: a) Realizar la reunión previa al vuelo (briefing) cubriendo todos los aspectos del vuelo, tanto en vuelo normal como de emergencia. b) La utilización de la checklist en forma adecuada para cada fase del vuelo, teniendo en cuenta que es esta una defensa para evitar errores u omisiones. c) El chequeo de todos los equipos disponibles para poder realizar el vuelo con seguridad, y en este caso en particular, los equipos de comunicación.
393/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-01	Cerrada	Al propietario de la aeronave Se recomienda enfáticamente adoptar las medidas que fueran adecuadas para dar cumplimiento a los requisitos de aeronavegabilidad. Además, se recomienda la planificación de toda operación en función de su objetivo, la aeronave y el contexto operacional donde se desarrollará la misma.
79/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	Al propietario Contar con personal idóneo en mantenimiento de aeronaves de tener que realizar procedimientos tales como la carga de una batería por medio de un cargador externo, el que debe realizar el ciclo de carga de la batería (encontrándola a esta fuera del habitáculo de la aeronave). Una vez completado el ciclo de carga, deberá instalarse le batería en su depósito para luego intentar la puesta en marcha; si se tratara de una prueba, deberá contar con todos los elementos de seguridad correspondientes, incluidas las calzas y que quien operase el arranque se encontrara sentado en el asiento en condiciones de monitorear parámetros y evitar que la aeronave se desplazara por si sola. Y si se tratara de un encendido para iniciar un vuelo, piloto y pasajeros, como cita el manual, deberán estar correctamente sentados con sus cinturones ajustados, en condiciones de operar y despegar la aeronave. Ajustar los procedimientos a lo escrito y documentado en el Manual de Vuelo del fabricante de la aeronave.
79/15	RSO	Aeronáutico	2015-12-04	Cerrada	Al propietario Se recomienda a quien opere la aeronave, al tener que realizar procedimientos poco habituales y/o de índole mecánico, contar con la asistencia idónea para la tarea y evitar movimiento de personas no familiarizadas con la operación, que próximas a una aeronave en marcha significaría peligros para las mismas.
392/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-18	Cerrada	Al TAR interviniente – 1B-32 Servicios Aeronáuticos Pigüé De acuerdo al formulario 337 emitido con fecha 13 de octubre de 2013 y a la O.T. Nº: PG 139/13 referente al nuevo peso y balanceo, debe asegurarse que la nueva planilla se coloque en el Manual de Vuelo y que sea remitido a la DA de la ANAC.
392/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-18	Cerrada	Al propietario de la aeronave Durante un vuelo, el despegue y aterrizaje son las fases más críticas de una operación aérea, y en donde se debe extremar la atención con la ayuda de la LCP, a fin de contribuir con la seguridad operacional.
280/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-30	Cerrada	Al propietario de la aeronave – Aeroclub Jujuy El piloto al mando es el responsable final de la operación, y esto incluye la planificación y preparación del vuelo, por lo que se recomienda antes de iniciar el vuelo, efectuar una revisión de: a) Los procedimientos, limitaciones y performances del Manual de Vuelo. b) Las Reglas de Vuelo y Operación General descriptas en la Reglamentación (RAAC Parte 91). c) Lo estipulado en la RAAC 61 referente al tiempo máximo sin actividad de vuelo y su readaptación.
280/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-30	Cerrada	Al Jefe del Servicio de Tránsito Aéreo Jujuy Los planes de vuelo tienen un proceso de aceptación recomendado por la OACI en su documento (PANS-ATM Doc 4444). Se recomienda se adopten las medidas necesarias para que los operadores de la oficina ARO-AIS que aceptan un FPL efectúen una revisión, de manera tal que sea posible verificar que el mismo “ha sido completado con exactitud” tal cual lo recomienda la OACI”.
280/14	RSO	Aeronáutico	2015-11-30	Cerrada	A la ANAC – DNSO – Dirección de Licencias al Personal Los conocimientos aeronáuticos de piloto respecto a la planificación y operación de la aeronave en un aeropuerto de gran elevación, revelaron deficiencias importantes que afectaron la seguridad operacional. Se recomienda efectuar actualizaciones y revisiones de los estándares de vuelo de los pilotos privados, incluyendo la planificación integral del vuelo.
671/13	RSO	Aeronáutico	2015-11-24	Cerrada	Al propietario de la aeronave También, cumplimentar con lo establecido en la directiva del uso de combustible, Circular de asesoramiento N° 20-139 y tener actualizadas las libretas historiales con la actividad de vuelo al término de cada uno de ellos. Del mismo modo que se realicen las planificaciones de cada vuelo antes del despegue asegurando haber consultado todos los datos inherentes al vuelo proyectado, en especial todo lo referido con el combustible, párrafo 91.151, todo ello con la finalidad de contribuir con la Seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
671/13	RSO	Aeronáutico	2015-11-24	Cerrada	Al propietario de la aeronave Se recomienda enfáticamente realizar las gestiones necesarias y más adecuadas para instruir a los pilotos que vuelan su aeronave para que cumplimenten lo expresado en las RAAC sobre lo relacionado con la documentación aeronáutica personal y de la aeronave dando cumplimiento al párrafo 91.10. Asimismo, tener en cuenta que la intervención de los órganos de revisión, taller aeronáutico de reparación y certificación, Dirección de Aeronavegabilidad (ANAC), son pasos ineludibles para lograr la aceptación de aeronavegabilidad de las aeronaves.
113/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-02	Cerrada	Al Jefe de Aeropuerto San Fernando (ANAC) De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se recomienda analizar y reforzar su plan de control aviar con el objetivo de constituir una defensa efectiva ante el peligro aviar.
205/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-03	Cerrada	Al Operador Dirección de Aeronáutica de la provincia de San Juan Se recomienda incluir un señalero en las operaciones dentro del área de movimiento en plataformas u otros lugares que así lo requieran.
205/14	RSO	Aeronáutico	2015-12-03	Cerrada	Al Operador Dirección de Aeronáutica de la provincia de San Juan Considere la necesidad de implementar el texto de orientación sobre Líneas de Seguridad, Rodajes y Puestos de Estacionamiento en plataformas, del Manual de Diseño de Aeródromos – Parte 4 - (Documento 9157). La aplicación de la recomendación según Anexo 14 – Cap. V – Párr. 5.2.8, 5.2.13, 5.2.14.1, 5.2.14.2, 5.2.14.3 y 5.2.14.4.

Expediente

Producto

Modo

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Estado

Texto

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RSO

Aeronáutico

2017-10-19

Cerrada

A la ANAC – Dirección Regional Noroeste - Jefe Aeródromo Rafaela
Considerando que este evento en particular ocurrió en un AD habilitado, con la presencia del Jefe de Aeródromo, Instructores de vuelo, pilotos y personal aeronáutico en general, y a pesar de ello dicho evento no se denunció en tiempo y forma a la JIAAC, se recomienda:

- Poner el mayor énfasis posible en la difusión destinada al personal aeronáutico en particular, de lo dispuesto en el Art. 186 del Código Aeronáutico, el Art. 8 del Decreto 934/70 y el párrafo 91.25 de las RAAC 91, en lo referente a la obligatoriedad e inmediatez de denunciar los accidentes de aviación.

10/15

RSO

Aeronáutico

2017-10-19

Cerrada

A la Municipalidad de Rafaela – Propietaria del AD Rafaela
El balizado de los aeródromos son parte esencial de la infraestructura, y se constituyen en dispositivos indispensables para la operación segura. Por ello, se recomienda:

- Controlar el balizamiento del AD Rafaela, en especial el correspondiente a la pista 01/19 de tierra (W), en lo referente a su condición de elemento frangible, y se verifique si se ajusta a lo especificado en el Anexo 14 de la OACI, concerniente a la reglamentación para la instalación de sistema de luces de pista.

442/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-30

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Se recomienda, antes de operar una aeronave, cumplimentar con la RAAC parte 91 sección 91.203 con respecto a las certificaciones requeridas para este tipo de aeronave. Asimismo, se recomienda enfáticamente realizar todas las tareas de mantenimiento de la aeronave, con personal y en lugar habilitados. Debería acentuarse como parte de la instrucción a los pilotos en general, y en particular a los recién recibidos, como completar en el libro de vuelo los casilleros correspondientes, ya que es un documento donde se manifiesta la actividad ejercida por el piloto y certificada por la autoridad aeronáutica competente. De esta forma, se puede verificar y tener actualizada la actividad de vuelo del piloto. También se recomienda el asesoramiento a los pilotos, en lo que respecta a habilitaciones, adaptaciones, readaptaciones y tiempos máximos permitidos según la reglamentación vigente.

152/14

RSO

Aeronáutico

2015-12-01

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Se recomienda enfáticamente dar cumplimiento a las regulaciones vigentes para la actividad de vuelo (RAAC 67 y RAAC 137) en lo referente a certificación médica aeronáutica, CETA, manuales de vuelo y toda documentación obligatoria que deben llevar las aeronaves y sus tripulaciones en oportunidad de realizar un vuelo. Referente a la utilización de combustible de uso no aeronáutico, se recuerda lo especificado en la Circular de Asesoramiento Nº 20-139 y la Disposición nº 224/2010 sobre la prohibición de su uso en la República Argentina.

313/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-19

Cerrada

A la entidad aerodeportiva – Aeroclub San Antonio de Areco
Se recomienda controlar a los pilotos que vuelan sus aeronaves en lo referente a readaptaciones cuando transcurren más de 30 días sin volar, y a la evaluación en vuelo con un instructor antes de poder transportar acompañantes.

313/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-19

Cerrada

Al taller Interviniente – TAR 1B-526 AD Mercedes Bs As
Se le recomienda implementar las recomendaciones de las advertencias 033/DAG y 122/DAG emitidas por el Departamento de Aviación General de la Direccion de Aeronavegabilidad (DA) en cada inspección de rehabilitación anual para este tipo de aeronave con el fin de contribuir a la Seguridad Operacional.

407/14

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

A la entidad aerodeportiva – Club de planeadores Urdinarrain
Se recomienda a la entidad aerodeportiva realizar talleres de capacitación con los pilotos acerca de la importancia de:
a) Realizar la reunión previa al vuelo (briefing) cubriendo todos los aspectos del vuelo, tanto en vuelo normal como de emergencia.
b) La utilización de la checklist en forma adecuada para cada fase del vuelo, teniendo en cuenta que es esta una defensa para evitar errores u omisiones.
c) El chequeo de todos los equipos disponibles para poder realizar el vuelo con seguridad, y en este caso en particular, los equipos de comunicación.

393/14

RSO

Aeronáutico

2015-12-01

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Se recomienda enfáticamente adoptar las medidas que fueran adecuadas para dar cumplimiento a los requisitos de aeronavegabilidad. Además, se recomienda la planificación de toda operación en función de su objetivo, la aeronave y el contexto operacional donde se desarrollará la misma.

79/15

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

Al propietario
Contar con personal idóneo en mantenimiento de aeronaves de tener que realizar procedimientos tales como la carga de una batería por medio de un cargador externo, el que debe realizar el ciclo de carga de la batería (encontrándola a esta fuera del habitáculo de la aeronave). Una vez completado el ciclo de carga, deberá instalarse le batería en su depósito para luego intentar la puesta en marcha; si se tratara de una prueba, deberá contar con todos los elementos de seguridad correspondientes, incluidas las calzas y que quien operase el arranque se encontrara sentado en el asiento en condiciones de monitorear parámetros y evitar que la aeronave se desplazara por si sola. Y si se tratara de un encendido para iniciar un vuelo, piloto y pasajeros, como cita el manual, deberán estar correctamente sentados con sus cinturones ajustados, en condiciones de operar y despegar la aeronave. Ajustar los procedimientos a lo escrito y documentado en el Manual de Vuelo del fabricante de la aeronave.

79/15

RSO

Aeronáutico

2015-12-04

Cerrada

Al propietario
Se recomienda a quien opere la aeronave, al tener que realizar procedimientos poco habituales y/o de índole mecánico, contar con la asistencia idónea para la tarea y evitar movimiento de personas no familiarizadas con la operación, que próximas a una aeronave en marcha significaría peligros para las mismas.

392/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-18

Cerrada

Al TAR interviniente – 1B-32 Servicios Aeronáuticos Pigüé
De acuerdo al formulario 337 emitido con fecha 13 de octubre de 2013 y a la O.T. Nº: PG 139/13 referente al nuevo peso y balanceo, debe asegurarse que la nueva planilla se coloque en el Manual de Vuelo y que sea remitido a la DA de la ANAC.

392/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-18

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Durante un vuelo, el despegue y aterrizaje son las fases más críticas de una operación aérea, y en donde se debe extremar la atención con la ayuda de la LCP, a fin de contribuir con la seguridad operacional.

280/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-30

Cerrada

Al propietario de la aeronave – Aeroclub Jujuy
El piloto al mando es el responsable final de la operación, y esto incluye la planificación y preparación del vuelo, por lo que se recomienda antes de iniciar el vuelo, efectuar una revisión de:
a) Los procedimientos, limitaciones y performances del Manual de Vuelo.
b) Las Reglas de Vuelo y Operación General descriptas en la Reglamentación (RAAC Parte 91).
c) Lo estipulado en la RAAC 61 referente al tiempo máximo sin actividad de vuelo y su readaptación.

280/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-30

Cerrada

Al Jefe del Servicio de Tránsito Aéreo Jujuy
Los planes de vuelo tienen un proceso de aceptación recomendado por la OACI en su documento (PANS-ATM Doc 4444). Se recomienda se adopten las medidas necesarias para que los operadores de la oficina ARO-AIS que aceptan un FPL efectúen una revisión, de manera tal que sea posible verificar que el mismo “ha sido completado con exactitud” tal cual lo recomienda la OACI”.

280/14

RSO

Aeronáutico

2015-11-30

Cerrada

A la ANAC – DNSO – Dirección de Licencias al Personal
Los conocimientos aeronáuticos de piloto respecto a la planificación y operación de la aeronave en un aeropuerto de gran elevación, revelaron deficiencias importantes que afectaron la seguridad operacional. Se recomienda efectuar actualizaciones y revisiones de los estándares de vuelo de los pilotos privados, incluyendo la planificación integral del vuelo.

671/13

RSO

Aeronáutico

2015-11-24

Cerrada

Al propietario de la aeronave
También, cumplimentar con lo establecido en la directiva del uso de combustible, Circular de asesoramiento N° 20-139 y tener actualizadas las libretas historiales con la actividad de vuelo al término de cada uno de ellos. Del mismo modo que se realicen las planificaciones de cada vuelo antes del despegue asegurando haber consultado todos los datos inherentes al vuelo proyectado, en especial todo lo referido con el combustible, párrafo 91.151, todo ello con la finalidad de contribuir con la Seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.

671/13

RSO

Aeronáutico

2015-11-24

Cerrada

Al propietario de la aeronave
Se recomienda enfáticamente realizar las gestiones necesarias y más adecuadas para instruir a los pilotos que vuelan su aeronave para que cumplimenten lo expresado en las RAAC sobre lo relacionado con la documentación aeronáutica personal y de la aeronave dando cumplimiento al párrafo 91.10. Asimismo, tener en cuenta que la intervención de los órganos de revisión, taller aeronáutico de reparación y certificación, Dirección de Aeronavegabilidad (ANAC), son pasos ineludibles para lograr la aceptación de aeronavegabilidad de las aeronaves.

113/14

RSO

Aeronáutico

2015-12-02

Cerrada

Al Jefe de Aeropuerto San Fernando (ANAC)

De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se recomienda analizar y reforzar su plan de control aviar con el objetivo de constituir una defensa efectiva ante el peligro aviar.

205/14

RSO

Aeronáutico

2015-12-03

Cerrada

Al Operador Dirección de Aeronáutica de la provincia de San Juan
Se recomienda incluir un señalero en las operaciones dentro del área de movimiento en plataformas u otros lugares que así lo requieran.

205/14

RSO

Aeronáutico

2015-12-03

Cerrada

Al Operador Dirección de Aeronáutica de la provincia de San Juan
Considere la necesidad de implementar el texto de orientación sobre Líneas de Seguridad, Rodajes y Puestos de Estacionamiento en plataformas, del Manual de Diseño de Aeródromos – Parte 4 - (Documento 9157). La aplicación de la recomendación según Anexo 14 – Cap. V – Párr. 5.2.8, 5.2.13, 5.2.14.1, 5.2.14.2, 5.2.14.3 y 5.2.14.4.

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