Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
33752127/18	RSO	Aeronáutico	2020-09-23	Abierta	- Incluir entre los requisitos de certificación de un operador de aviación comercial regular la necesidad de implementar un SMS previo a la emisión del Certificado de Explotador de Servicios Aéreos.
21228075/19	RSO	Aeronáutico	2020-09-30	Cerrada	Se reitera RSO 1739 Las deficiencias en la notificación de accidentes y en la preservación de los restos de las aeronaves accidentadas son situaciones que se dan con alarmante frecuencia en el contexto aeronáutico argentino. Ambos preceptos están incluidos en el Título IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto, de orden público. La JIAAC ha alertado sobre esta situación en múltiples ocasiones, recomendando el accionar necesario para informar y educar a la comunidad aeronáutica sobre estipulaciones que no sólo hacen a prácticas aeronáuticas básicas, sino que tienen un entorno normativo y también legal. Por ello, se reitera: - Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la notificación de accidentes, a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC.
21228075/19	RSO	Aeronáutico	2020-09-30	Abierta	Las limitaciones mencionadas en el manual de vuelo del fabricante de la aeronave debieran coincidir con las limitaciones descriptas por el fabricante del motor. Por ello se recomienda:  Efectuar con urgencia una revisión de la documentación operativa que apoya sus productos, incluyendo manuales de vuelo, para asegurar de manera fehaciente que la información presentada concuerde con lo establecido por el fabricante del motor.
21228075/19	RSO	Aeronáutico	2020-09-30	Cerrada	Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para ser utilizados en aeronaves, conforme a la disposición 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Por otro lado, el manual del fabricante del motor permite el uso de combustibles automotrices con un porcentaje menor al 10 % de bioetanol. No obstante, los combustibles comercializados en la República Argentina poseen un 12% de bioetanol. La alternativa al combustible automotriz, que tiene el propietario de la aeronave es 100 LL, el cual no es recomendado por el fabricante del motor para su uso por tiempo prolongado. Además, el manual de la aeronave contiene una advertencia, “warning”, al respecto. La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó el uso de combustibles automotrices en reiterados sucesos en los que intervino y, en este caso, éste fue un probable factor relacionado con el accidente y/o factor de riesgo operacional identificado por la investigación. Por ello, se recomienda:  Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.  En función de la evaluación recomendada en el punto anterior, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.
48406574/18	RSO	Aeronáutico	2021-03-16	Abierta	Se reitera recomendación número 1637. La disponibilidad de información sobre la presencia de tránsito en las operaciones en aeródromos públicos no controlados para las aeronaves que operan bajo las reglas de vuelo visual facilita la adquisición visual entre aeronaves y permite un control integral de la situación por parte de los pilotos. La integridad y efectividad de las previsiones normativas son fundamentales para propiciar la disponibilidad de la información, como así lo es el cumplimiento efectivo de la normativa en la práctica. Por ello, se recomienda: - Evaluar la integridad y efectividad de las previsiones que rigen las operaciones en aeródromos públicos no controlados para asegurar la separación entre aeronaves, y efectuar las enmiendas necesarias para asegurar tal integridad y efectividad. - Evaluar el grado real de la utilización, en la práctica diaria de las operaciones de aviación general, del canal de comunicaciones 123.5 para la llamada general en los aeródromos no controlados del país, especialmente en aquéllos que, por su volumen de actividad de vuelo, se vean más expuestos a la posibilidad de pérdidas de separación y/o colisiones entre aeronaves durante sus operaciones. - Adoptar las medidas pertinentes para asegurar el cumplimiento efectivo de las pautas de uso del canal de llamada general en VHF para utilizarse en aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y lugares aptos denunciados, como apoyo al principio “Ver y evitar”.
48406574/18	RSO	Aeronáutico	2021-03-16	Abierta	Evaluar la necesidad de establecer un programa de gestión de la seguridad operacional.
48406574/18	RSO	Aeronáutico	2021-03-16	Abierta	Implementar un sistema de gestión de los hallazgos en las inspecciones de infraestructura aeroportuaria que permita establecer un plan de mejora continua.
48406574/18	RSO	Aeronáutico	2021-03-16	Abierta	Iniciar con la máxima premura, con la participación y el apoyo de las partes involucradas, una evaluación de riesgo de seguridad operacional en el Aeródromo de General Rodríguez, a efectos de obtener información actualizada que demuestre el total de las deficiencias del aeródromo y determinar las acciones de mitigación que correspondan.
103054272/19	RSO	Aeronáutico	2021-01-25	Cerrada	Se repite RSO 1775 Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para su utilización en la aviación, conforme la Disposición Nº 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Sin embargo, la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó su uso en reiterados sucesos en los que intervino. Por ello se recomienda:  Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.  Difundir lo ya establecido en la Disposición de referencia, en cuanto a la prohibición del uso del combustible automotriz.  En función de lo expuesto, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.
68264545/18	RSO	Aeronáutico	2021-02-10	Abierta	Esta investigación entiende que cuando una tripulación realiza el análisis de riesgo ante una situación debe privilegiar la seguridad operacional de las operaciones. Por tal motivo se recomienda: Desarrollar material guía dirigido a las tripulaciones de la aviación comercial, así como a los pilotos de la aviación general, que incorpore como práctica recomendable que se debe declarar la emergencia de manera preventiva siempre que una aeronave presente una novedad o falla en un contexto operativo de incertidumbre, al no conocer fehacientemente la falla o la magnitud de la misma y teniendo en cuenta que la fase de aterrizaje representa un riesgo potencial, lo que implicaría la posibilidad de desencadenarse alguna situación no deseada ni prevista y que la presencia de los servicios de emergencias activados pueden contribuir a disminuir las consecuencias ante una eventualidad.
68264545/18	RSO	Aeronáutico	2021-02-10	Cerrada	La autoridad de certificación de aeronaves de transporte, los fabricantes de aeronaves de gran porte y proveedores de partes y ruedas coinciden que la tarea de monitoreo y control de la presión de las ruedas es la más importante para garantizar la condición de seguridad, evitar defectos y un eventual colapso de éstas. Por ello se recomienda: Adoptar un nuevo sistema de control de la ejecución de las tareas de calibración y registro de las presiones de las ruedas de las aeronaves de su flota.
53442621/19	RSO	Aeronáutico	2020-10-07	Cerrada	Se recomienda: Difundir a toda la comunidad de propietarios de aeronaves experimentales los hallazgos obtenidos en la presente investigación, con el propósito de resaltar la importancia de notificar a la Administración Nacional de Aviación Civil las modificaciones realizadas en este tipo de aeronaves a fin de garantizar la seguridad de las operaciones.
83676075/19	RSO	Aeronáutico	2021-04-26	Cerrada	Se reitera RSO 1775 Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para su utilización en la aviación, conforme la Disposición Nº 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Sin embargo, la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó su uso en reiterados sucesos en los que intervino. Por ello se recomienda:  Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.  Difundir lo ya establecido en la Disposición de referencia, en cuanto a la prohibición del uso del combustible automotriz.  En función de lo expuesto, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.
83676075/19	RSO	Aeronáutico	2021-04-26	Cerrada	Difundir el presente informe entre las escuelas de vuelo y los instructores de aeronaves Tecnam P-92 Eaglet, hasta tanto los hallazgos sean reconsiderados por del fabricante.
83676075/19	RSO	Aeronáutico	2021-04-26	Cerrada	Emitir una advertencia sobre el funcionamiento de las válvulas de apertura de las aeronaves Tecnam P-92 Eaglet.
83676075/19	RSO	Aeronáutico	2021-04-26	Abierta	Utilizar una identificación inequívoca de los componentes en cuanto a su designación y números de parte en el Catálogo ilustrado de partes.
83676075/19	RSO	Aeronáutico	2021-04-26	Abierta	Unificar el idioma utilizado en el catálogo de partes de la aeronave.
83676075/19	RSO	Aeronáutico	2021-04-26	Abierta	Para que la ANSV recomiende al fabricante de la aeronave: Evaluar una modificación en el diseño de las válvulas de apertura de los tanques de combustible a fin de unificar su modo de accionamiento con el propósito de minimizar así la posibilidad de inducir el error humano durante la operación.
22789874/18	RSO	Aeronáutico	2020-10-06	Cerrada	Difundir el presente informe e implementar un plan de difusión enfocado en resaltar la importancia de preservar los restos de las aeronaves accidentadas hasta la llegada de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil al lugar del suceso.
63912835/18	RSO	Aeronáutico	2020-09-04	Cerrada	Se reitera RSO 1775 Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para su utilización en la aviación, conforme la Disposición Nº 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Sin embargo, la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó su uso en reiterados sucesos en los que intervino. Por ello se recomienda:  Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.  Difundir lo ya establecido en la Disposición de referencia, en cuanto a la prohibición del uso del combustible automotriz.  En función de lo expuesto, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.

Expediente

Producto

Modo

Fecha

Estado

Texto

33752127/18

RSO

Aeronáutico

2020-09-23

Abierta

- Incluir entre los requisitos de certificación de un operador de aviación comercial regular la necesidad de implementar un SMS previo a la emisión del Certificado de Explotador de Servicios Aéreos.

21228075/19

RSO

Aeronáutico

2020-09-30

Cerrada

Se reitera RSO 1739
Las deficiencias en la notificación de accidentes y en la preservación de los restos de las aeronaves accidentadas son situaciones que se dan con alarmante frecuencia en el contexto aeronáutico argentino. Ambos preceptos están incluidos en el Título IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto, de orden público. La JIAAC ha alertado sobre esta situación en múltiples ocasiones, recomendando el accionar necesario para informar y educar a la comunidad aeronáutica sobre estipulaciones que no sólo hacen a prácticas aeronáuticas básicas, sino que tienen un entorno normativo y también legal. Por ello, se reitera:
- Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la notificación de accidentes, a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC.

21228075/19

RSO

Aeronáutico

2020-09-30

Abierta

Las limitaciones mencionadas en el manual de vuelo del fabricante de la aeronave debieran coincidir con las limitaciones descriptas por el fabricante del motor. Por ello se recomienda:
 Efectuar con urgencia una revisión de la documentación operativa que apoya sus productos, incluyendo manuales de vuelo, para asegurar de manera fehaciente que la información presentada concuerde con lo establecido por el fabricante del motor.

21228075/19

RSO

Aeronáutico

2020-09-30

Cerrada

Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para ser utilizados en aeronaves, conforme a la disposición 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Por otro lado, el manual del fabricante del motor permite el uso de combustibles automotrices con un porcentaje menor al 10 % de bioetanol. No obstante, los combustibles comercializados en la República Argentina poseen un 12% de bioetanol.
La alternativa al combustible automotriz, que tiene el propietario de la aeronave es 100 LL, el cual no es recomendado por el fabricante del motor para su uso por tiempo prolongado. Además, el manual de la aeronave contiene una advertencia, “warning”, al respecto.
La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó el uso de combustibles automotrices en reiterados sucesos en los que intervino y, en este caso, éste fue un probable factor relacionado con el accidente y/o factor de riesgo operacional identificado por la investigación.
Por ello, se recomienda:
 Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.
 En función de la evaluación recomendada en el punto anterior, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.

48406574/18

RSO

Aeronáutico

2021-03-16

Abierta

Se reitera recomendación número 1637.
La disponibilidad de información sobre la presencia de tránsito en las operaciones en aeródromos públicos no controlados para las aeronaves que operan bajo las reglas de vuelo visual facilita la adquisición visual entre aeronaves y permite un control integral de la situación por parte de los pilotos. La integridad y efectividad de las previsiones normativas son fundamentales para propiciar la disponibilidad de la información, como así lo es el cumplimiento efectivo de la normativa en la práctica. Por ello, se recomienda:
- Evaluar la integridad y efectividad de las previsiones que rigen las operaciones en aeródromos públicos no controlados para asegurar la separación entre aeronaves, y efectuar las enmiendas necesarias para asegurar tal integridad y efectividad.
- Evaluar el grado real de la utilización, en la práctica diaria de las operaciones de aviación general, del canal de comunicaciones 123.5 para la llamada general en los aeródromos no controlados del país, especialmente en aquéllos que, por su volumen de actividad de vuelo, se vean más expuestos a la posibilidad de pérdidas de separación y/o colisiones entre aeronaves durante sus operaciones.
- Adoptar las medidas pertinentes para asegurar el cumplimiento efectivo de las pautas de uso del canal de llamada general en VHF para utilizarse en aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y lugares aptos denunciados, como apoyo al principio “Ver y evitar”.

48406574/18

RSO

Aeronáutico

2021-03-16

Abierta

Evaluar la necesidad de establecer un programa de gestión de la seguridad operacional.

48406574/18

RSO

Aeronáutico

2021-03-16

Abierta

Implementar un sistema de gestión de los hallazgos en las inspecciones de infraestructura aeroportuaria que permita establecer un plan de mejora continua.

48406574/18

RSO

Aeronáutico

2021-03-16

Abierta

Iniciar con la máxima premura, con la participación y el apoyo de las partes involucradas, una evaluación de riesgo de seguridad operacional en el Aeródromo de General Rodríguez, a efectos de obtener información actualizada que demuestre el total de las deficiencias del aeródromo y determinar las acciones de mitigación que correspondan.

103054272/19

RSO

Aeronáutico

2021-01-25

Cerrada

Se repite RSO 1775
Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para su utilización en la aviación, conforme la Disposición Nº 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Sin embargo, la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó su uso en reiterados sucesos en los que intervino. Por ello se recomienda:
 Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.
 Difundir lo ya establecido en la Disposición de referencia, en cuanto a la prohibición del uso del combustible automotriz.
 En función de lo expuesto, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.

68264545/18

RSO

Aeronáutico

2021-02-10

Abierta

Esta investigación entiende que cuando una tripulación realiza el análisis de riesgo ante una situación debe privilegiar la seguridad operacional de las operaciones. Por tal motivo se recomienda:
Desarrollar material guía dirigido a las tripulaciones de la aviación comercial, así como a los pilotos de la aviación general, que incorpore como práctica recomendable que se debe declarar la emergencia de manera preventiva siempre que una aeronave presente una novedad o falla en un contexto operativo de incertidumbre, al no conocer fehacientemente la falla o la magnitud de la misma y teniendo en cuenta que la fase de aterrizaje representa un riesgo potencial, lo que implicaría la posibilidad de desencadenarse alguna situación no deseada ni prevista y que la presencia de los servicios de emergencias activados pueden contribuir a disminuir las consecuencias ante una eventualidad.

68264545/18

RSO

Aeronáutico

2021-02-10

Cerrada

La autoridad de certificación de aeronaves de transporte, los fabricantes de aeronaves de gran porte y proveedores de partes y ruedas coinciden que la tarea de monitoreo y control de la presión de las ruedas es la más importante para garantizar la condición de seguridad, evitar defectos y un eventual colapso de éstas. Por ello se recomienda:
Adoptar un nuevo sistema de control de la ejecución de las tareas de calibración y registro de las presiones de las ruedas de las aeronaves de su flota.

53442621/19

RSO

Aeronáutico

2020-10-07

Cerrada

Se recomienda:
Difundir a toda la comunidad de propietarios de aeronaves experimentales los hallazgos obtenidos en la presente investigación, con el propósito de resaltar la importancia de notificar a la Administración Nacional de Aviación Civil las modificaciones realizadas en este tipo de aeronaves a fin de garantizar la seguridad de las operaciones.

83676075/19

RSO

Aeronáutico

2021-04-26

Cerrada

Se reitera RSO 1775
Los combustibles automotrices comercializados en la República Argentina se encuentran prohibidos para su utilización en la aviación, conforme la Disposición Nº 224/2010 de la Administración Nacional de Aviación Civil. Sin embargo, la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil identificó su uso en reiterados sucesos en los que intervino. Por ello se recomienda:
 Revaluar el alcance de la Disposición Nº 224/2010 en cuanto a las aeronaves y los motores certificados para uso con combustible automotriz.
 Difundir lo ya establecido en la Disposición de referencia, en cuanto a la prohibición del uso del combustible automotriz.
 En función de lo expuesto, emitir una nueva Circular de Asesoramiento que actualice la información contenida en la CA N° 20-139.

83676075/19

RSO

Aeronáutico

2021-04-26

Cerrada

Difundir el presente informe entre las escuelas de vuelo y los instructores de aeronaves Tecnam P-92 Eaglet, hasta tanto los hallazgos sean reconsiderados por del fabricante.

83676075/19

RSO

Aeronáutico

2021-04-26

Cerrada

Emitir una advertencia sobre el funcionamiento de las válvulas de apertura de las aeronaves Tecnam P-92 Eaglet.

83676075/19

RSO

Aeronáutico

2021-04-26

Abierta

Utilizar una identificación inequívoca de los componentes en cuanto a su designación y números de parte en el Catálogo ilustrado de partes.

83676075/19

RSO

Aeronáutico

2021-04-26

Abierta

Unificar el idioma utilizado en el catálogo de partes de la aeronave.

83676075/19

RSO

Aeronáutico

2021-04-26

Abierta

Para que la ANSV recomiende al fabricante de la aeronave:
Evaluar una modificación en el diseño de las válvulas de apertura de los tanques de combustible a fin de unificar su modo de accionamiento con el propósito de minimizar así la posibilidad de inducir el error humano durante la operación.

22789874/18

RSO

Aeronáutico

2020-10-06

Cerrada

Difundir el presente informe e implementar un plan de difusión enfocado en resaltar la importancia de preservar los restos de las aeronaves accidentadas hasta la llegada de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil al lugar del suceso.

63912835/18

RSO

Aeronáutico

2020-09-04

Cerrada

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