204355/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-07 |
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Cerrada |
- Desarrollar la siguiente documentación operativa de seguridad operacional:
• Manual de operaciones
• Manual de instrucción |
302468/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Abierta |
Teniendo en cuenta que las aeronaves en las que se imparte instrucción de vuelo son más susceptibles a la ocurrencia de un accidente o incidente, y considerando que los cinturones de seguridad en general, pero también que el arnés de hombro en particular es el sistema de seguridad pasivo más eficiente, se recomienda:
- Evaluar y considerar la modificación de la normativa vigente con el objeto de establecer la obligatoriedad en toda aeronave que esté afectada, o se solicite su afectación a una escuela de vuelo, para que, independientemente del tipo y modelo de estas, o las normas con las que hayan sido certificadas, sean equipadas o se equipen previamente con cinturones de seguridad tipo ¨arnés¨, de 4 puntos. El objeto es disminuir o eliminar las tasas de lesiones en las tripulaciones, debido a la falta de este elemento en la aeronave, en los sucesos donde la finalidad del vuelo sea la Instrucción. |
58720/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Abierta |
La Disposición 37/97 de la ANAC, que contiene las pautas rectoras para la instrucción en Factores Humanos en el sistema aeronáutico de la Argentina, no ha sido actualizada desde su publicación original en 1997, para contemplar avances sobre el tema producto de la experiencia de la industria aeronáutica. Por ello se recomienda:
- Enmendar los contenidos de la Disposición 37/97 para contemplar avances sobre el tema producto de la experiencia de la industria aeronáutica. La enmienda debe incluir, sin estar limitada a, referencia a la obligatoriedad de la instrucción en TEM para las tripulaciones de líneas aéreas que entregan servicios internacionales. |
58720/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Cerrada |
El grado de detalle del MIV de Aerolíneas Argentinas no permite establecer la simetría de los contenidos de la instrucción en TEM para las tripulaciones de vuelo con respecto a las pautas de orientación sobre el tema proporcionadas por la OACI. Por ello se recomienda:
- Revisar, y de ser necesario, enmendar los contenidos de la capacitación TEM para tripulaciones de vuelo para asegurar la simetría de los contenidos con el material de guía de implementación de la OACI contenido en los Documentos 9868 y 9803. |
58720/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Abierta |
La información generada por programas de captura de desempeño operativo bajo condiciones de no supervisión es un valioso complemento al programa FOQA y a las actividades de supervisión presencial del desempeño operativo de las tripulaciones de vuelo, porque ayuda a dimensionar diferencias entre el cumplimiento normativo y la performance real de las operaciones, a identificar y entender las razones contextuales por las diferencias, y finalmente a cerrar la brecha. Por ello se recomienda:
- Implementar a la brevedad, como parte del sistema de gestión de seguridad operacional (SMS), el programa LOSA en complemento al programa FOQA, enfocado a las operaciones de vuelo de cabotaje, observando las pautas contenidas en el Documento 9803, Manual LOSA. |
58720/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Abierta |
La combinación de determinadas condiciones particulares de estado de sistemas de la aeronave y de pista puede llevar a un tail strike por debajo del valor mínimo ángulo de cabeceo establecido por Boeing durante la certificación el B737-800. Por ello se recomienda:
- Difundir una advertencia a las tripulaciones de vuelo sobre la posibilidad de un tail strike por debajo del valor mínimo establecido por Boeing y las razones por tal posibilidad. |
58720/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Cerrada |
El simulador de vuelo es una de las herramientas más valiosas con que cuenta una línea aérea para desarrollar aptitudes y conocimientos aplicados en las tripulaciones de vuelo. Por ello se recomienda:
- Diseñar un escenario de instrucción que replique las condiciones bajo las cuales se produjo el incidente de activación automática de los spoilers objeto de esta investigación, o condiciones similares, e incluirlo en sesiones de entrenamiento recurrente. |
58720/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-04 |
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Cerrada |
La asociación de la posibilidad de la activación automática de los spoilers como resultado de la reducción del empuje de los motores a idle con la condición de aeronave en al aire luego de un rebote con empuje de motores superior a idle no es intuitiva. La información provista por Boeing en el FCTM es explícita en cuanto a la posibilidad de la activación automática de los spoilers, pero no a las razones por la misma. Por ello se recomienda:
- Incluir, en las sesiones de entrenamiento recurrente, información a las tripulaciones de vuelo que resalte puntualmente la posibilidad de la activación automática de los spoilers como resultado de la reducción del empuje de los motores a idle con la condición de aeronave en el aire luego de un rebote con empuje de motores superior a idle y las razones por la misma. |
15070242/18 |
RSO |
Aeronáutico |
2019-02-07 |
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Cerrada |
Establecer una revisión de amplio alcance en el taller Aero Taller Lima Aviación (1B-415), encargado de llevar el mantenimiento de la aeronave LV-NDS, a fin de garantizar los estándares de calidad y confiabilidad técnica. |
528950/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-27 |
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Abierta |
Analizar si es necesario adoptar alguna acción respecto de la condición actual del certificado tipo de las aeronaves Aero Boero AB 115 para garantizar el cumplimiento de las responsabilidades asignadas por el Anexo 8 de OACI como autoridad de aplicación del estado de diseño y fabricación. |
528950/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-27 |
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Abierta |
Revisar los manuales de vuelo de las aeronaves antiguas que fueran aprobados bajo normas de certificación o regulaciones no vigentes en la actualidad, a los fines de evitar que esa aprobación contenga procedimientos o información contrarias a las regulaciones actuales. |
528950/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-27 |
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Cerrada |
Se considera pertinente en este caso repetir la siguiente recomendación efectuada a la Administración de Aviación Civil, que forma parte del Expediente JIAAC Nº337185/15.
La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias en el desempeño de las funciones, atribuciones y responsabilidades de los Jefes de Aeródromo. Por ello, se recomienda:
En ejercicio de sus competencias como depositario de la administración del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SSP) de la Argentina, convocar, en colaboración con la JIAAC, a la integración de un grupo de trabajo de naturaleza multi-disciplinaria y de elevada jerarquía, que incluya las perspectivas de las áreas operativa, técnica y legal, para evaluar la problemática planteada (funciones, atribuciones y responsabilidades) y generar mecanismos concretos que impidan que situaciones como la descripta se repitan.
Hasta tanto se concrete la evaluación recomendada en el párrafo anterior, adoptar las medidas del caso para asegurar que los titulares de Licencia de Jefe de Aeródromo desempeñen con efectividad y eficacia las funciones a ellos asignadas por el Código Aeronáutico y por la RAAC 65.177, en todo el espectro establecido por ambos documentos, pero con especial esmero en lo referido a la preservación de los restos de una aeronave luego del accidente.
Una posible explicación sobre las demoras y/o ausencia de notificación de eventos investigables así como de manipuleo de restos de aeronaves que experimentaron eventos investigables puede ser la falta de conocimiento de la comunidad usuaria. Por ello, se recomienda:
Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime más apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades en cuanto a preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia operativa a la que tenga alcance la ANAC. |
246680/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Cerrada |
Se reitera RSO 1609 – Expte. Nº 207526/16
La notificación en tiempo y en forma de accidentes e incidentes graves, y la preservación de los restos de una aeronave, son una obligación legal además de una precaución fundamental y elemental en la gestión de la seguridad operacional, ya que evita que se pierda evidencia y abre la posibilidad para que deficiencias con potencial de generación de accidentes no sean inidentificadas. Por ello, se recomienda:
- Integrar un equipo de trabajo con participación de los organismos de aviación del Estado apropiados, operadores 121/135, organizaciones representativas de la aviación general y asociaciones sindicales, a los efectos de la elaboración e implementación de un plan de difusión consensuado sobre las responsabilidades y recaudos en cuanto a notificación de eventos investigables y la preservación de los restos de aeronaves accidentadas, entre la más amplia audiencia operativa a las que tengan alcance los organismos y organizaciones integrantes del equipo de trabajo dentro de sus respectivos ámbitos. |
497204/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-27 |
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Abierta |
La habilidad de reconocer las diferentes amenazas y errores inherentes a las operaciones de combate contra incendios que se puedan presentar en el contexto operacional particular resulta fundamental para la gestión del riesgo y, consecuentemente, la prevención de incidentes y/o accidentes. Por ello, se recomienda:
- Incorporar en el programa de instrucción para la obtención de la habilitación de combate contra incendios de bosques y campos conceptos sobre TEM -gestión de amenazas y errores, en el contexto operacional. |
497204/16 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-27 |
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Abierta |
La disponibilidad de información estandarizada que sirva de guía al personal operativo durante la ejecución de sus tareas, en conjunto con un sistema proactivo capaz de detectar potenciales desvíos, son esenciales para un desarrollo seguro de las operaciones. Por ello, se recomienda:
- Establecer como requisito que aquellas empresas aéreas que realicen actividades de extinción de incendios elaboren un manual de operaciones y un manual de gestión de la seguridad operacional. |
253648/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Abierta |
El cumplimiento con las previsiones de las RAAC 154 es esencial para que puedan llevarse a cabo con seguridad las operaciones de las aeronaves. Por ello, se recomienda:
- Adoptar los recaudos necesarios para que las sendas de aproximación a las distintas cabeceras del aeródromo de Mercedes no se encuentren invadidas por obstáculos conforme con el marco normativo existente. |
253648/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Abierta |
Se reitera RSO 1611
El contacto anormal con la pista (abnormal runway contact, ARC) se encuentra entre las causas más frecuentes de accidentes e incidentes en la República Argentina, al igual que la pérdida de control en vuelo (loss of control in-flight, LOC-I). Ligado a lo anterior, un acabado conocimiento teórico sobre la importancia del ángulo de ataque o ángulo alfa es fundamental en la gestión segura de la trayectoria de la aeronave. Por ello, se recomienda:
- Incluir, en las capacitaciones de recertificación periódica de los instructores de vuelo, módulos de capacitación sobre
• la teoría del ángulo de ataque y su importancia en la gestión de la trayectoria del vuelo;
• los factores contribuyentes a ARC y las técnicas para su gestión; y
• el manejo y recuperación de actitudes inusuales de la aeronave. El Doc 10011– Manual de Instrucción para la Prevención y Recuperación de la Pérdida de Control de la Aeronave de la OACI, es un documento de apoyo esencial. |
253648/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Abierta |
La disponibilidad de información actualizada es esencial para la efectiva y eficiente planificación y desarrollo de las operaciones de vuelo por parte de los pilotos. Por ello, se recomienda:
- Adoptar las medidas pertinentes para asegurar que la información aeronáutica contenida en el Manual de Aeródromos y Helipuertos se encuentra actualizada, reflejando la realidad operacional de los aeródromos en la República Argentina. |
15762/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Abierta |
El Transmisor de Localización de Emergencia es un equipo esencial para alertar a los equipos de búsqueda y salvamento. Por ello se recomienda:
Realizar una inspección del explotador involucrado en este accidente a efectos de verificar el cumplimiento de lo dispuesto en las RAAC 91, referente a la instalación y uso del ELT en todas sus aeronaves. |
15762/17 |
RSO |
Aeronáutico |
2018-12-28 |
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Abierta |
El control de los registros de la actividad de vuelo en los distintos manuales de historiales permite disponer de un medio de trazabilidad adecuado del estado de los componentes de una aeronave, a los efectos de optimizar los procesos de mantenimiento preventivo. Por ello se recomienda:
Realizar una inspección del explotador involucrado en este accidente, a efectos de verificar la integridad de su sistema de registro de documentación relacionado con la planificación de los tiempos de mantenimiento. |