102/14 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-11 |
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Cerrada |
Al propietario / operador
Considerar la posibilidad de controlar minuciosamente, previo al vuelo, la existencia de pérdidas y/o derrames de combustible por tapas y venteos, especialmente luego de recargas, y evitar el sobrellenado de los tanques.
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774/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-25 |
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Cerrada |
Al Concesionario del Aeropuerto – A. A. 2000
Se recomienda requerir a las empresas que prestan servicios, que extremen las medidas de seguridad con los elementos (casillas, carros, contenedores, etc.) a los efectos de evitar que los mismos sean susceptibles de ser movilizados por la acción del viento, a fin de evitar daños a las aeronaves que operan en el aeropuerto.
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790/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-11 |
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Cerrada |
Al TAR 1B-100 (Dir. Aérea de la Policía de la Provincia de Bs As)
Se recomienda implementar mejoras en los procedimientos de control de calidad para el personal, en cuanto a las realizaciones de las tareas de mantenimiento y verificaciones finales, antes de entregar la aeronave al servicio.
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762/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-29 |
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Cerrada |
Al fabricante de la aeronave
Una de las defensas del sistema aeronáutico son los procedimientos; en este caso, el procedimiento que figuraba en la LCP respecto a la selección de tanque en vuelo crucero, no coincidía con lo establecido para el mismo procedimiento en el Manual de Vuelo, por lo que se recomienda: Modificar la LCP y adecuarla a los procedimientos establecidos en el Manual de Vuelo en lo referente a la selección de tanques de combustible. Asimismo, notificar la modificación a los propietarios de este modelo de aeronave.
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715/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-07 |
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Cerrada |
Al Operador de la aeronave
Se recomienda recordar que para retomar la actividad luego de permanecer sin volar por un término mayor a 90 días, los pilotos deberán ser readaptados por un instructor de vuelo habilitado (RAAC 61.149 b 3. Atribuciones y limitaciones). Asimismo respetar la configuración y las limitaciones de velocidad de la aeronave. Recordar extender la carrera de frenado sobre superficies de pasto húmedo, acorde a la ausencia de sistema anti-skid o similar.
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701/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-07 |
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Cerrada |
Al operador de la aeronave
Se recomienda enfáticamente realizar la planificación del vuelo de acuerdo a lo establecido en la RAAC 91.151 “Requisitos de combustible y lubricante para vuelo VFR”.
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620/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-11 |
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Cerrada |
Al propietario / piloto de la aeronave
Se recomienda tomar los recaudos necesarios para la operación en pistas con superficie blanda, teniendo como medida defensiva la consulta al propietario del LAD, respecto al estado general de la pista previo a la realización de cualquier tipo de operación.
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460/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-12 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave
Se recomienda considerar la necesidad de que sus pilotos cuenten a bordo con la documentación operativa, ya que ella es fundamental para contribuir con la seguridad operacional.
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625/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-07 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave
Instruir entre los pilotos que vuelan sus aeronaves conocimientos de las operaciones con viento lateral, en particular en aquellas situaciones con ráfagas significativas. Asimismo, verificar antes de cada vuelo las condiciones meteorológicas, con el propósito de contribuir a la seguridad operacional.
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592/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-09-11 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave
Se le recomienda instruir a los pilotos que operan sus aeronaves respecto a las alturas mínimas de seguridad y a las limitaciones descriptas en el Manual de Vuelo en relación al peso máximo de operación, a fin de contribuir a la seguridad operacional.
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769/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-08-07 |
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Cerrada |
A la Institución Aerodeportiva
Se recomienda incrementar la instrucción de los pilotos de la institución con poca experiencia de vuelo en lo referente a las comunicaciones dentro del CTR ROS, técnicas de vuelo y performances a la luz de este suceso.
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351/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-29 |
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Cerrada |
Al propietario de la aeronave
Se recomienda ajustarse estrictamente a lo especificado en el Manual de Vuelo de la aeronave, referente a las performances y limitaciones de la misma, en cuanto a velocidad de despegue y procedimientos para comprobación en tierra.
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123/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-29 |
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Cerrada |
Al taller aeronáutico de reparación TAR 1B-18 Aerobaires SACI
Verificar los consumos de aceite según lo establecido en la CA 43-50B, punto 10 (a) (7) y registrarlos.
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123/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-29 |
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Cerrada |
Al propietario/operador de la aeronave
Se recomienda considerar la conveniencia de que los pilotos que operen sus aeronaves efectúen una completa planificación del vuelo a realizar, a efectos de contribuir con la seguridad operacional. Asimismo registrar las cargas de aceite, según la CA 43-50B, en la libreta historial correspondiente a cada motor y realizar las inspecciones que por manual del fabricante y de motor son obligatorias.
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733/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-29 |
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Cerrada |
A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional – Dirección de Aeronavegabilidad
En vista a los hallazgos del presente incidente, se recomienda que difunda entre los talleres aeronáuticos de reparación, la necesidad de cumplimentar con lo establecido en los documentos de mantenimiento con respecto al armado de las ruedas de tren de aterrizaje; haciendo hincapié en la cronología del proceso y el detalle de los materiales y herramental necesario.
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521/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-28 |
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Cerrada |
A la Dirección de Aeronavegabilidad – Dirección Nacional de Seguridad Operacional (DNSO) - ANAC
Para que informe de los presentes hallazgos y se les recomiende a los talleres con alcances para el motor sujeto de investigación el desplegado del filtro, cuando se realiza el cambio de aceite y filtro, prestando especial atención a los residuos encontrados, que contribuirían a la detección precoz de deterioros de esta naturaleza; dado que la falla es consecuencia de una falta de ajuste de los semicarters y que el giro del cojinete haya sido gradual, con desprendimiento de material, el que con certeza ha quedado depositado en el filtro de aceite.
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383/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-28 |
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Cerrada |
Al propietario / operador de la aeronave
Considerar la posibilidad de realizar eventualmente capacitaciones, tanto teóricas como prácticas, para aquellos pilotos que vuelan de modo particular por esparcimiento y/o entrenamiento, donde se revisen procedimientos y conocimientos adquiridos durante los cursos correspondientes, referentes a situaciones donde se vean vulneradas las capacidades operacionales de quienes operan sus aeronaves.
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537/13 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-07-27 |
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Cerrada |
Al Propietario de la aeronave
Se recomienda instruir a los pilotos que vuelen sus aeronaves, la necesidad de tener presente el uso del aire caliente al carburador cuando las condiciones atmosféricas lo indican y del dispositivo hipersustentador (flap), tal como lo establece el Manual de Vuelo del avión.
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96/11 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-03-11 |
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Cerrada |
A la SHK (Suecia)
Para que contemple la posibilidad de recomendar al fabricante de la aeronave Boletines de Seguridad Especiales con los hallazgos de la presente investigación y de los tres casos similares de incidentes antes sucedidos.
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96/11 |
RSO |
Aeronáutico |
2015-03-11 |
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Cerrada |
A la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) – División AIG
Con el objetivo de dar difusión y propiciar el análisis de los hallazgos de la presente investigación por parte de las Autoridades Aeronáuticas alrededor del mundo, en concordancia con el interés expresado por FAA (EE. UU.) y SHK (Suecia), se recomienda a la División AIG dar traslado del presente a las autoridades competentes.
1. PROPÓSITO
El propósito de este informe es impulsar la generación de un “NUEVO CONCEPTO de INSTRUCCIÓN y CALIFICACION” de las tripulaciones, no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción y Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo.
Las recomendaciones elaboradas en este informe son conceptuales y de carácter general. Los detalles de los programas deberán ser originados y expandidos suficientemente para que el tema tratado se base en situaciones y escenarios potencialmente reales y la ejecución de las maniobras no se resuma solamente a la mecánica de las mismas; es en este punto, más que en ninguna otro, en donde el pilotaje y el conocimiento deben tender indudablemente a lograr la mayor experticia.
2. ANTECEDENTES
Del análisis del accidente de la aeronave LV-CEJ y según la documentación obrante en el expediente, surge la necesidad de realizar una recomendación cuyo objetivo es que se evalúe a los niveles correspondientes, la factibilidad de modificar la modalidad del entrenamiento detallada más adelante.
3. FUNDAMENTOS
a) Existen ya demasiados antecedentes de accidentes con características similares ocurridas a la aeronave LV–CEJ, en donde uno de los factores contribuyentes coincidentes es: “Identificación tardía o nula de la degradación de las características de vuelo y de la progresión a una condición aerodinámica de pérdida de sustentación total”.
b) Las investigaciones han puesto en evidencia que la pérdida de control, en dichos casos, condujeron a la aeronave a la adopción de actitudes anormales que en la mayoría de los casos no fueron recuperadas; para este tipo de eventos se requiere habilidad especial de pilotaje y métodos específicos, especialmente en condiciones IMC.
c) Este fenómeno, en la mayoría de los casos, se agrava en condiciones de formación de hielo, ya que el comportamiento de la aeronave no es predictible y permanece fuera de la envolvente de certificación.
d) Además, los sistemas de advertencia (Stall Warning) y prevención de la pérdida natural de la aeronave (Stick Pusher), no siempre son bien comprendidos en sus características de funcionamiento y performances de certificación. Lo mismo ocurre con la lógica de funcionamiento de los sistemas automáticos de control del avión (Autopilot - Auto throttle) y el dominio de su empleo en situaciones marginales.
e) El automatismo de la nueva generación de aeronaves hace que las tripulaciones pierdan el contacto regular con las cualidades de vuelo de la misma, aún en sesiones de simulador; esto se profundiza en los pilotos menos experimentados que actualmente tienen una abrupta transición desde aeronaves ligeras.
f) Algunas aeronaves presentan características de pérdida de sustentación particulares, que pueden sorprender aún a pilotos de experiencia (Ej. Pitch up, rolidos con velocidades angulares elevadas, escapes en guiñadas, etc.)
g) Las fuentes de información del fabricante, a disposición del usuario, no siempre son completas ya que en los procesos de certificación no son exigibles más allá de lo especificado por las normas de aplicación.
h) Es importante, en este terreno, la adquisición de la máxima competencia en conocimientos teóricos y prácticos, para responder así adecuadamente a las amenazas que presentan estas aéreas mencionadas.
i) Las currículas actuales de instrucción no son suficientemente extensas para cubrir los requerimientos que surgen de este análisis, dejando agujeros negros de vital importancia en la instrucción de las tripulaciones.
j) De lo anteriormente mencionado, surge la necesidad de fortalecer el entrenamiento de las tripulaciones técnicas (PIC y SIC) para enfrentar estas situaciones críticas que afectan la seguridad de vuelo.
k) Este entrenamiento debería ser lo más homogéneo posible en los Centros de Entrenamiento y que abarcara todo el Transporte Aéreo, conservando cada sistema de instrucción las características que imponga la aeronave de utilización.
m) Finalmente, para que esta nueva perspectiva de instrucción tenga los resultados deseados se requiere la participación conjunta de:
Autoridades aeronáuticas (para modificar las currículas y sistemas de inspección y control).
Fabricantes (para suministrar la información más adecuada).
Explotadores Aéreos (para modificar los programas de instrucción).
Centros de Entrenamiento de Simuladores de vuelo (para modificar los programas de instrucción y adaptar, si fuera necesario, el software a los nuevos requerimientos).
A Los Fabricantes de Aeronaves
Brindar toda la información detallada, que deberá estar desarrollada en los Manuales de la aeronave AOM /FCTM /AFM, que reflejen las características del modo de cumplimiento de certificación de dichas áreas (si son aplicables), en cuanto a:
a) Aproximación a la condición de pérdida de sustentación y modo de evitar la misma.
b) Reconocimiento y recuperación de una condición de indicación artificial de pérdida de sustentación.
c) Reconocimiento y recuperación de una condición de pérdida de sustentación aerodinámica total.
d) Recuperaciones de actitudes anormales típicas.
e) Utilización y comportamiento de los sistemas automáticos de control de vuelo y motor durante las maniobras anteriores.
A los Centros de Instrucción / Entrenamientos de Simulador de Vuelo
Considerar adaptar las curriculas de instrucción teórica y práctica a los fines de que estas abarquen la totalidad de las maniobras del fabricante según el “NUEVO CONCEPTO”, como así también incluir las técnicas de pilotaje adaptadas a cada aeronave en particular.
Modificar, mejorar y adaptar las performances del software de los equipos simuladores de vuelo a cada aeronave en particular, a los fines de que las representaciones se aproximen a la realidad, para sustentar los requisitos específicos.
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