Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
251629/17	RSO	Aeronáutico	2018-04-27	Cerrada	Las demarcaciones horizontales pintadas en las plataformas de estacionamiento deben ser claras y conformes a la normativa vigente. Además, las mismas deben estar de acuerdo al tipo de aeronaves que operan regularmente. Estas aseguran a las tripulaciones técnicas de las aeronaves que, al utilizarlas para su autoguiado o como referencia de los señaleros para realizar las indicaciones correspondientes en las maniobras de rodaje y estacionamiento, la distancia mínima requerida para evitar los peligros latentes que representan tanto los obstáculos, como la infraestructura situada en las proximidades de la plataforma. Por ello, se recomienda: 1658-1: - Publicar a la brevedad el plano de aeródromo según lo establecido en AIP - GEN 3.1 Servicio de Información Aeronáutica. 1658-2: - Analizar las distancias mínimas de seguridad de la posición número 1 de estacionamiento de la plataforma del aeropuerto de Chapelco, conforme a la normativa vigente, teniendo en cuenta la distancia mínima sugerida por el fabricante de la aeronave. 1658-3: - Controlar y corregir las diferencias observadas con respecto a las “Señales de Información”, según las normas vigentes –RAAC 154, párrafo 154.417–, a los efectos de evitar que las tripulaciones de las aeronaves interpreten ambiguamente las mismas. 1658-4: - Rever los procesos de gestión y evaluación de los contenidos de las notificaciones recibidas por el PNSO, y de los procesos de gestión del PNSO en su totalidad, con el propósito de evaluar correctamente los riesgos de seguridad operacional asociados a los contenidos de las notificaciones que puedan tener un impacto potencial en la seguridad operacional de las operaciones aeronáuticas.
546637/16	RSO	Aeronáutico	2018-02-14	Cerrada	La utilización de materiales con características aeronáuticas y/o similares en la construcción de una aeronave experimental, aseguran que las mismas cumplan con exigencias solicitadas en el marco de la actividad aeronáutica a diferencia de los materiales usados en la industria convencional. Por lo que se recomienda: - Difundir a toda la comunidad de constructores aficionados de aeronaves experimentales, usar materiales de características aeronáuticas para la fabricación y/o ensamblado de las aeronaves, los cuales poseen calidad demostrada y se comportan de acuerdo con los estudios y especificaciones de operación de diseño, en consonancia con lo que recomienda ANAC, en su Circular de Asesoramiento Nº 20-27 E “Certificación y operación de aeronaves construidas por aficionados”
360393/16	RSO	Aeronáutico	2017-11-28	Abierta	Dado que diferentes escuelas de vuelo se encuentran en la etapa de certificación RAAC 141, es oportuno que puedan redactar en los manuales de instrucción la incorporación de todos los procedimientos que consideren que pueden contribuir a una mejora de la seguridad operacional. Por lo que se recomienda: - Incorporar en el Manual de Instrucción de Procedimiento (MIP) requerido por la regulación RAAC 141 el procedimiento realizado informalmente por la institución: acompañar con un instructor al piloto con escasa experiencia en vuelo o en la aeronave y/o que hubiera interrumpido la práctica de vuelo durando un tiempo prolongado, previamente a volver a volar solo.
360393/16	RSO	Aeronáutico	2017-11-28	Abierta	El contacto anormal con la pista (Abnormal Runway Contact, ARC) se encuentra entre las causas más frecuentes de accidentes e incidentes en la República Argentina. Un acabado conocimiento teórico sobre la importancia del ángulo de ataque o ángulo alfa es fundamental en la gestión segura de la trayectoria de la aeronave. Por ello, se recomienda: - Incluir en las instrucciones de vuelo módulos de capacitación sobre la teoría del ángulo de ataque y su importancia en la gestión de la trayectoria del vuelo; o los factores contribuyentes a ARC y las técnicas para su gestión; y/o el manejo y recuperación de las actitudes inusuales de la aeronave.
312693/15	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Cerrada	De acuerdo con el Decreto 2836/72 capítulo IV, Trabajo Aéreo, toda persona o empresa deberá obtener autorización previa de la Autoridad Aeronáutica cumpliendo con los requisitos exigidos por esta para desarrollar dicha actividad, por lo que se recomienda: - Certificar la empresa de su propiedad ante la autoridad aeronáutica competente con el propósito de obtener el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo (CETA), con la afectación de la aeronave en el Anexo I y los pilotos en el Anexo II, para la realización de trabajos aéreos (traslado de personas) con la/s aeronave/s de su propiedad.
558016/16	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Cerrada	La disponibilidad de información actualizada es esencial para la efectiva y eficiente planificación y desarrollo de las operaciones de vuelo por parte de los pilotos que deben asegurar que las mismas se desenvuelvan en un contexto de seguridad operacional, por lo que se recomienda lo siguiente: - Realizar talleres de capacitación para su plantel de instructores de vuelo, pilotos y alumnos pilotos, respecto a la importancia de contar con información meteorológica actualizada y analizada, necesaria para la planificación de una operación de vuelo seguro, así como concientizar sobre la necesidad de que cada piloto conozca los procedimientos y limitaciones de operación de la aeronave a operar.
264402/16	RSO	Aeronáutico	2017-10-26	Cerrada	La investigación de accidentes recientes por la JIAAC ha generado evidencia reiterada de deficiencias de significación en la supervisión y control de las actividades de mantenimiento por talleres aeronáuticos, a grado tal que las existencias de deficiencias en las tareas de mantenimiento por talleres habilitados constituyen una conclusión repetitiva de investigaciones de accidentes e incidentes recientes. Por ello, se recomienda: a) Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad, y adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de talleres de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control prevalecientes y establecidas normativamente. b) Adoptar las medidas pertinente a los fines de recordarle a los propietarios de productos aeronáutico, realicen toda tarea de mantenimiento preventivo y/o restaurativo en talleres habilitados y con alcances para cada una de las tareas requeridas.
264402/16	RSO	Aeronáutico	2017-10-26	Cerrada	La observancia de los procesos de control de calidad del mantenimiento de aeronaves resulta crítica para la seguridad operacional. A los fines de asegurar que las tareas se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, y además que este sea efectivo y eficiente. Por lo tanto, se recomienda: a) Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad. b) Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad del sistema de gestión de la calidad de las tareas de mantenimiento.
91845/16	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Cerrada	Se recomienda consultar con el estado de diseño y fabricación de la aeronave Fairchild SA-226TC los procedimientos adecuados a aplicar en caso de fallo conocido del sistema de frenos, a los efectos de difundir esos procedimientos entre los operadores de SA-226.
91845/16	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Abierta	Se recomienda concretar a la brevedad una evaluación de riesgo de seguridad operacional (identificación y análisis de peligros, y evaluación de riesgo de seguridad operacional) de todo el sistema del Aeropuerto Internacional Gobernador Ramón Trejo en su lado aire (plataformas, calles de rodaje y pista).
34552/16	RSO	Aeronáutico	2017-09-27	Abierta	Se reitera RSO 781 - Expte. Nº 699/13, suceso ocurrido el 11 de octubre de 2011, a la aeronave LQ-BHT. La recomendación se sustenta en que las operaciones deben ser consideradas, planificadas y ejecutadas dentro de un marco normativo, que será la guía, de tal manera que cualquier evaluación individual de riesgo que resulte inadecuada (como puede ocurrir en la planificación y preparación de un vuelo), se manifestará inmediatamente como una desviación de los parámetros de seguridad establecidos por dichos documentos. Por lo anteriormente mencionado se recomienda la implementación de las siguientes exigencias a las operaciones aéreas de las Direcciones de Aeronáutica de Provincias basadas en el marco de las RAAC 91 y 135, para que éstas: a) Desarrollen un Manual de Operaciones que cubra los alcances de sus operaciones. b) Implementen un Sistema de Seguridad Operacional (SMS) adecuado para su organización y tipos de operaciones. c) Pongan en funcionamiento un Programa de Instrucción compatible con las exigencias operativas, incluyendo las más complejas. d) Incluyan en el Manual de Operaciones los Procedimientos Estandarizados de Operación (SOPs).
213655/16	RSO	Aeronáutico	2017-08-18	Cerrada	En función de lo establecido en la RAAC 65.177 “Atribuciones”, punto (2) “Mantener en buen estado de conservación y funcionamiento la infraestructura, instalaciones y equipos que componen el aeródromo”, se recomienda: - Arbitrar los medios que tenga a su alcance para verificar que las sendas de aproximación a las distintas cabeceras no se encuentren invadidas por obstáculos conforme al marco normativo existente, y realizar inspecciones periódicas a los fines de asegurar su estado de mantenimiento.
142247/16	RSO	Aeronáutico	2017-09-07	Abierta	La operación de aeronaves, como la que es objeto del presente informe, puede requerir conocimientos más complejos que los habituales para otro tipo de aeronaves. Teniendo en cuenta que las exigencias de contenidos y tiempos mínimos de instrucción para aeronaves complejas no están especificadas, y que esta situación puede abrir un espacio de discrecionalidad con impacto en la calidad del entrenamiento de los pilotos, se recomienda: - Analizar y actualizar la normativa vigente, en cuanto a la duración y contenidos mínimos de instrucción requeridas para aeronaves complejas.
10/15	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Cerrada	Las ayudas visuales son parte esencial de la infraestructura, y se constituyen en dispositivos indispensables para la operación segura. Por ello, se recomienda: - Controlar que todas las ayudas visuales que se incorporen en las adyacencias del área de movimiento (márgenes de pista, calles de rodaje y/o plataforma de estacionamiento) cumplimenten las recomendaciones del Anexo 14.
26650/16	RSO	Aeronáutico	2017-09-28	Cerrada	La performance obtenida de un motor depende de varios factores, uno de ellos es la calidad del combustible por lo que se recomienda: - Instrumentar las medidas adecuadas para asegurar que, en los procesos de abastecimiento y almacenamiento del combustible a utilizar en la aeronave, no se vea alterada su calidad. Esto permitirá que el motor de la aeronave entregue el rendimiento esperado de acuerdo a lo especificado por el fabricante.
12649/16	RSO	Aeronáutico	2017-10-19	Abierta	En el programa del curso teórico que se imparte para obtener la mencionada habilitación, una de las materias es “Meteorología aplicada”, con un total de 6 horas de duración. El programa analítico contiene temas de meteorología en general, que ya se han visto con distinta profundidad en los cursos teóricos para obtener las licencias de piloto privado y piloto comercial, licencias que constituyen el requerimiento básico para poder acceder a la habilitación de combate contra incendios de bosques y campos. Si bien la repetición de estos temas siempre es bienvenida, es asimismo importante la capacitación específica sobre las características del medio en el que se desarrolla su actividad (combate de incendios). En el caso particular de la lucha contra incendios, se hace imprescindible poder contar con capacitación teórica y lo más específica posible relacionada con las condiciones meteorológicas que afectan el vuelo en las proximidades a un incendio, entre incendios e incluso sobre los mismos: influencia del viento, el efecto de las térmicas generadas por el fuego, la influencia orográfica, la dinámica del fuego y las microcondiciones atmosféricas en las adyacencias a la zona donde se está desarrollando el incendio o en el entorno cercano, etc. Por ello, se recomienda: - Revisar y actualizar los programas de instrucción teórica, específicamente en la asignatura “METEOROLOGÍA APLICADA” (Ver Apéndice I) y adecuarlos a las exigencias que requiere la habilitación de “Combate contra incendios de bosques y campos” (CI Avión/Helicóptero), fundamentalmente en lo que se refiere a la dinámica de un incendio, la micrometeorología dentro de la zona del mismo y sus efectos sobre las aeronaves en el momento más crítico de la operación como es la final de lanzamiento. El principal objetivo de esto es que quienes obtengan la habilitación mencionada lo hagan con un conocimiento teórico acabado de las variables atmosféricas y ambientales que se desarrollan específicamente en esa zona.
6/15	RSO	Aeronáutico	2017-08-14	Cerrada	- Se reitera RSO 1591 – Expte. Nº 53/15, suceso ocurrido el 31 de enero de 2015, a la aeronave LV-BGU.
26650/16	RSO	Aeronáutico	2017-09-28	Cerrada	Por las características normativas que gobiernan las operaciones de las aeronaves de categoría experimental, en el cual el constructor tiene que desarrollar el manual de vuelo se le recomienda: - Analizar la información vertida en el Manual de vuelo desarrollado para esta aeronave, referente a operaciones normales, y actualizar dicho manual incorporando la utilización de la bomba eléctrica de combustible (cebador) en caso de falla de motor y desarrollar una LCP que incorpore procedimientos normales y de emergencia, herramienta que facilitaría el control de procedimientos mínimos tanto para procedimientos normales como anormales.
55366/16	RSO	Aeronáutico	2017-06-28	Abierta	La operación en el Aeródromo Durana sugiere evidencia de condiciones particulares que, de ser sustanciadas, tienen reconocido potencial de deterioro en la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: - Iniciar, con la máxima premura y con participación y el apoyo de las partes involucradas, una evaluación de riesgo de seguridad operacional de la operación en el Aeródromo Durana, a efectos de generar la información necesaria para la decisión de convertir al Aeródromo Durana en aeródromo controlado.
55366/16	RSO	Aeronáutico	2017-06-28	Cerrada	Compartir y aprender de experiencias ajenas es una forma de no vivir situaciones traumáticas propias. Por ello, y hasta tanto se llegue a una decisión sobre la conversión del Aeródromo Durana en aeródromo controlado, se recomienda: - Dar la máxima publicidad posible a este informe de accidente entre sus asociaciones miembro, a los efectos de alertar a los pilotos que operen en el Aeródromo Durana sobre las condiciones particulares de operación en el mismo.

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