Reporte de investigación

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Reseña

En un vuelo de traslado de Pax en dos aeronaves, posterior al despegue coordinado con diferencia de segundos entre ambas, colisión entre ellas. Lo que ocasionó que se precipitaran a tierra.

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1525-16	2016-08-08	ANAC	Cerrada	A la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad (DA) La supervisión de procedimientos y prácticas de la industria es una de las más efectivas contribuciones de una autoridad de aplicación a la gestión de la seguridad operacional. Por ello se recomienda concretar, a la mayor brevedad posible, una inspección puntual del Taller (OMA) involucrado en este accidente, a los efectos del verificar que el taller haya realizado la revisión de amplio alcance y de profundidad recomendada por la investigación de este accidente, y que haya adoptado todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones o control de mantenimiento se lleven de acuerdo a las pautas de control y de aseguramiento de calidad prevalecientes y establecidas normativamente.
RSO	Aeronáutico	AE-1524-16	2016-08-08	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-30 El mantenimiento de aeronaves ha sido reconocido como una de las actividades de la industria aeronáutica con el mayor potencial de generar situaciones que auspician el error humano. Estimas informales, producto de investigación de Factores Humanos en mantenimiento, indican que si bien el desarmado de un componente es intuitivo, puede haber hasta veinte diferentes opciones para su rearmado, de las cuales solamente una es la apropiada. Es por ello que las especificaciones del fabricante son estrictas en cuanto al desarmado de un componente, como así también en cuanto a una única forma de armarlos. A los fines de asegurar que las tareas de mantenimiento se realicen conforme a lo establecido en los manuales de mantenimiento, es necesario que las organizaciones de mantenimiento aprobadas, no solamente cuenten con un sistema de gestión de calidad que supervise sus tareas, sino que el sistema de gestión de calidad sea efectivo y eficiente, ya que la gestión de la calidad es un pilar fundamental de las actividades de mantenimiento. Por lo tanto, se recomienda Iniciar, con la máxima premura, una revisión de amplio alcance y profundidad de su sistema de gestión de la calidad. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento se lleven de acuerdo bajo las pautas de control de calidad prevaleciente y establecida normativamente. Adoptar todas las medidas y cambios necesarios a los efectos de asegurar que los procedimientos de inspecciones y/o control de mantenimiento, se lleven bajo las pautas de aseguramiento de la calidad de las actividades y del producto entregado.
RSO	Aeronáutico	AE-1344-15	2015-12-03	ANAC	Cerrada	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) Adoptar las medidas necesarias para la supervisión y el control del cumplimiento de la nueva normativa, una vez implementada.
RSO	Aeronáutico	AE-1343-15	2015-12-03	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) Desarrollar un marco normativo que imponga la obligación a las direcciones provinciales de aeronáutica que cuando la operación de sus aeronaves se encuadre bajo el artículo 132 del Código Aeronáutico y su Decreto reglamentario 2836/71 como Trabajo Aéreo, las aeronaves sean operadas bajo el marco normativo establecido por RAAC 135, con prescindencia de su registro, y de acuerdo con artículo 37 de la Ley N° 17.285 (Código Aeronáutico de la República Argentina).
RSO	Aeronáutico	AE-1342-15	2015-12-03	Municipio	Cerrada	Dirección Provincial de Aeronáutica Civil de La Rioja Nota.- Estas recomendaciones van dirigidas a todas las direcciones provinciales de aeronáutica de la República Argentina y no exclusivamente a las involucradas en el accidente. Desarrollar un Manual de Operaciones (MO) que contenga las pautas necesarias para que todas las actividades de vuelo de una dirección provincial de aeronáutica sean planificadas y ejecutadas, acorde a su naturaleza, observando políticas formalmente establecidas por la dirección provincial, y requisitos de seguridad operacional y capacitación de personal que son estándares de la industria aeronáutica. Incluir en el MO procedimientos estandarizados de operación (SOPs) que proporcionen información sin ambigüedades de las expectativas de la organización sobre cómo deben desarrollarse las operaciones aéreas, acorde a su naturaleza.
RSO	Aeronáutico	AE-1341-15	2015-12-03	Municipio	Cerrada	Dirección Provincial de Aeronáutica Civil de La Rioja Establecer un mecanismo formal que asegure que, toda vez que se planifique una operación que exceda el marco de las operaciones que se consideren de rutina para una dirección provincial de aeronáutica, se lleve a cabo una evaluación de riesgo de seguridad operacional para establecer las pautas y mitigaciones bajo las cuales la operación en cuestión es realizada.
RSO	Aeronáutico	AE-1339-15	2015-12-03	Municipio	Cerrada	Dirección General de Aviación Civil de la Provincia de Santiago del Estero Establecer un mecanismo formal que asegure que, toda vez que se planifique una operación que exceda el marco de las operaciones que se consideren de rutina para una dirección provincial de aeronáutica, se lleve a cabo una evaluación de riesgo de seguridad operacional para establecer las pautas y mitigaciones bajo las cuales la operación en cuestión es realizada.
RSO	Aeronáutico	AE-1338-15	2015-12-03	Municipio	Cerrada	Dirección General de Aviación Civil de la Provincia de Santiago del Estero Nota.- Estas recomendaciones van dirigidas a todas las direcciones provinciales de aeronáutica de la República Argentina y no exclusivamente a las involucradas en el accidente. A) Desarrollar un Manual de Operaciones (MO) que contenga las pautas necesarias para que todas las actividades de vuelo de una dirección provincial de aeronáutica sean planificadas y ejecutadas, acorde a su naturaleza, observando políticas formalmente establecidas por la dirección provincial, y requisitos de seguridad operacional y capacitación de personal que son estándares de la industria aeronáutica. Incluir en el MO procedimientos estandarizados de operación (SOPs) que proporcionen información sin ambigüedades de las expectativas de la organización sobre cómo deben desarrollarse las operaciones aéreas, acorde a su naturaleza. B) Establecer un mecanismo formal que asegure que, toda vez que se planifique una operación que exceda el marco de las operaciones que se consideren de rutina para una dirección provincial de aeronáutica, se lleve a cabo una evaluación de riesgo de seguridad operacional para establecer las pautas y mitigaciones bajo las cuales la operación en cuestión es realizada.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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