Reporte de investigación

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Reseña

Contacto brusco con la pista durante el aterrizaje, con impacto de la parte trasera inferior del fuselaje contra el pavimento, afectando la estructura de la aeronave.

Informes disponibles

Inf. de Seguridad Operacional

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1727-19	2019-02-04	Organismo Regulador	Abierta	La Disposición 37/97 de la ANAC, que contiene las pautas rectoras para la instrucción en Factores Humanos en el sistema aeronáutico de la Argentina, no ha sido actualizada desde su publicación original en 1997, para contemplar avances sobre el tema producto de la experiencia de la industria aeronáutica. Por ello se recomienda: - Enmendar los contenidos de la Disposición 37/97 para contemplar avances sobre el tema producto de la experiencia de la industria aeronáutica. La enmienda debe incluir, sin estar limitada a, referencia a la obligatoriedad de la instrucción en TEM para las tripulaciones de líneas aéreas que entregan servicios internacionales.
RSO	Aeronáutico	AE-1726-19	2019-02-04	Operador	Cerrada	El grado de detalle del MIV de Aerolíneas Argentinas no permite establecer la simetría de los contenidos de la instrucción en TEM para las tripulaciones de vuelo con respecto a las pautas de orientación sobre el tema proporcionadas por la OACI. Por ello se recomienda: - Revisar, y de ser necesario, enmendar los contenidos de la capacitación TEM para tripulaciones de vuelo para asegurar la simetría de los contenidos con el material de guía de implementación de la OACI contenido en los Documentos 9868 y 9803.
RSO	Aeronáutico	AE-1725-19	2019-02-04	Operador	Abierta	La información generada por programas de captura de desempeño operativo bajo condiciones de no supervisión es un valioso complemento al programa FOQA y a las actividades de supervisión presencial del desempeño operativo de las tripulaciones de vuelo, porque ayuda a dimensionar diferencias entre el cumplimiento normativo y la performance real de las operaciones, a identificar y entender las razones contextuales por las diferencias, y finalmente a cerrar la brecha. Por ello se recomienda: - Implementar a la brevedad, como parte del sistema de gestión de seguridad operacional (SMS), el programa LOSA en complemento al programa FOQA, enfocado a las operaciones de vuelo de cabotaje, observando las pautas contenidas en el Documento 9803, Manual LOSA.
RSO	Aeronáutico	AE-1724-19	2019-02-04	Operador	Abierta	La combinación de determinadas condiciones particulares de estado de sistemas de la aeronave y de pista puede llevar a un tail strike por debajo del valor mínimo ángulo de cabeceo establecido por Boeing durante la certificación el B737-800. Por ello se recomienda: - Difundir una advertencia a las tripulaciones de vuelo sobre la posibilidad de un tail strike por debajo del valor mínimo establecido por Boeing y las razones por tal posibilidad.
RSO	Aeronáutico	AE-1723-19	2019-02-04	Operador	Cerrada	El simulador de vuelo es una de las herramientas más valiosas con que cuenta una línea aérea para desarrollar aptitudes y conocimientos aplicados en las tripulaciones de vuelo. Por ello se recomienda: - Diseñar un escenario de instrucción que replique las condiciones bajo las cuales se produjo el incidente de activación automática de los spoilers objeto de esta investigación, o condiciones similares, e incluirlo en sesiones de entrenamiento recurrente.
RSO	Aeronáutico	AE-1722-19	2019-02-04	Operador	Cerrada	La asociación de la posibilidad de la activación automática de los spoilers como resultado de la reducción del empuje de los motores a idle con la condición de aeronave en al aire luego de un rebote con empuje de motores superior a idle no es intuitiva. La información provista por Boeing en el FCTM es explícita en cuanto a la posibilidad de la activación automática de los spoilers, pero no a las razones por la misma. Por ello se recomienda: - Incluir, en las sesiones de entrenamiento recurrente, información a las tripulaciones de vuelo que resalte puntualmente la posibilidad de la activación automática de los spoilers como resultado de la reducción del empuje de los motores a idle con la condición de aeronave en el aire luego de un rebote con empuje de motores superior a idle y las razones por la misma.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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