Reporte de investigación
Aeronáutico | 7146576/21
Estado:
Finalizada
Información del suceso
Fecha: 2021-01-26, Hora 09:30
Modo: Aeronáutico
Clase de suceso: Incidente grave
Matrícula: LV-HFR
Lugar del suceso
Aeropuerto Ministro Pistarini -Ezeiza (Saez) (Buenos Aires)
Reseña
En un vuelo de aviación comercial regular, la aeronave despegó por una pista cerrada por tareas de mantenimiento.Informes disponibles
Productos de seguridad
| Producto | Modo | Id | Fecha | Destinatario | Estado | Texto |
|---|---|---|---|---|---|---|
| RSO | Aeronáutico | AE-1981-23 | 2023-09-28 | Concesionarios de Aeropuerto | Abierta - Sin Respuesta | El Manual de Aeródromo contiene información detallada acerca del emplazamiento, las instalaciones, servicios, equipamiento, procedimientos de operación, organización y gestión de un aeródromo. Como tal, constituye un documento de referencia para todo el personal que desempeña actividades dentro de un aeródromo y resulta esencial para que el explotador lleve a cabo su política de seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Elaborar, con la mayor premura posible, un Manual de Aeródromo para el Aeropuerto Internacional Ministro Pistarini con el propósito de establecer las condiciones, procedimientos y nivel de servicio que han de observarse por todos los operadores del aeródromo. |
| RSO | Aeronáutico | AE-1980-23 | 2023-09-28 | Empresa de servicios | Cerrada - Cumplida | De acuerdo con el manual de funcionamiento de la Torre de Control (TWR) del Aeropuerto Internacional Ministro Pistarini, los Controladores de Tránsito Aéreo deben asentar en un libro aquellas novedades operativas que requieran una toma de decisiones o que resulten significativas para el servicio de tránsito aéreo brindado durante el turno. Por ello, se recomienda: Incorporar al proceso de transferencia de turno de la TWR del Aeropuerto Internacional Ministro Pistarini la lectura y revisión de las anotaciones realizadas por el turno saliente en el libro de novedades de la TWR. |
| RSO | Aeronáutico | AE-1979-23 | 2023-09-28 | Propietario | Abierta - Sin Respuesta | El acuse de recibo de la información del Servicio Automático de Información Terminal (ATIS) vigente por parte de los pilotos constituye una obligación conforme lo establecen las Normas y Procedimientos de Telecomunicaciones en Jurisdicción Aeronáutica y, más importante aún, contribuye a la seguridad de las operaciones. Por ello, se recomienda: Incluir en los Procedimientos Estándar de Operación que los pilotos den acuse de recibo a los Servicios de Tránsito Aéreo correspondientes una vez copien la información ATIS vigente. |
| RSO | Aeronáutico | AE-1978-23 | 2023-09-28 | Organismo Regulador | Abierta - Respuesta Satisfactoria | El Servicio Automático de Información Terminal (ATIS) es una herramienta fundamental para los pilotos dado que transmite información actualizada sobre las condiciones de meteorología y operación del aeródromo. Además, reduce la carga de trabajo de los controladores al automatizar la transmisión de esta información. Si bien la recepción de la información ATIS vigente debe ser confirmada por los pilotos, en algunos casos podría ocurrir que su acuse de recibo sea omitido. Por ello, se recomienda: Incluir en los Procedimientos Generales – Gestión del Tránsito Aéreo que los Servicios de Tránsito Aéreo (ATS) consulten a los pilotos la recepción de la información ATIS vigente siempre que éstos no acusen su recibo durante la primera comunicación que realicen con los ATS de un aeródromo donde se brinde este servicio. |
| RSO | Aeronáutico | AE-1977-23 | 2023-09-28 | Organismo Regulador | Abierta - Respuesta Satisfactoria | La Resolución 443/2014 de la Administración Nacional de Aviación Civil establece aquellas actividades no excluyentes que requieren un análisis de riesgo por parte de los explotadores que cuenten con Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional. No obstante, el plazo estipulado para la presentación de los análisis de riesgo puede resultar inviable o de cumplimiento imposible para determinadas actividades. Por ello, se recomienda: Modificar la Resolución 443/2014 con el propósito de incluir procesos y procedimientos que incluyan tanto la presentación y revisión de análisis de riesgo para aquellas actividades o cambios previstos en el área de movimientos de las aeronaves que revisten carácter urgente. |
| RSO | Aeronáutico | AE-1976-23 | 2023-09-28 | Organismo Regulador | Abierta - Respuesta Satisfactoria | El sistema de nomenclatura de las pistas y calles de rodaje, es decir, del área de maniobras de un aeródromo, tiene como objetivo proporcionar un método claro, lógico y práctico para la operación de las aeronaves y para la gestión del tránsito aéreo. Con el fin de prevenir incursiones en pista, es que deben evitarse diseños complejos en los que sectores de una pista se encuentren también designados como calles de rodaje. Por ello, se recomienda: Modificar la nomenclatura utilizada en el Aeropuerto Internacional Ministro Pistarini con el propósito de que las partes que componen el área de maniobras se identifiquen mediante un único designador. |
| RSO | Aeronáutico | AE-1975-23 | 2023-09-28 | Otros | Abierta - Sin Respuesta | La aplicación uniforme de los métodos recomendados por la Organización de Aviación Civil Internacional en los Anexos al Convenio sobre Aviación Civil Internacional se considera conveniente por razones de seguridad, regularidad o eficiencia de la navegación aérea internacional. De acuerdo con dicho Convenio, tratarán de ajustarse los Estados contratantes, por lo que las especificaciones recomendadas en los Anexos deben ser claras y explícitas de tal forma que les permitan tomar las decisiones adecuadas conducentes a lograr un nivel aceptable de rendimiento en materia de seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Evaluar la conveniencia de emitir una guía específica o, en su defecto, textos de orientación respecto a las medidas de mitigación aceptables para advertir el cierre temporal de una pista o calle de rodaje cuando se omita la utilización de una señal de zona cerrada conforme lo establecido por el Anexo 14 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional. |
Proceso de investigación de la JST
Tres fases de investigación
- Fase de campo: un equipo de investigadores examina el lugar del suceso y los restos, entrevista a los testigos y recopila la información pertinente.
- Fase de análisis: La JST revisa los registros pertinentes, realiza análisis de laboratorio, determina la secuencia de eventos e identifica las deficiencias de seguridad. Cuando se sospechan o se confirman deficiencias de seguridad, la JST informa a la autoridad competente a través de Productos de Seguridad, sin esperar hasta la publicación del informe de seguridad operacional.
- Fase de informe: El proyecto de informe de seguridad operacional (PISO) es confidencial, es aprobado por la Junta y enviado a las personas y empresas directamente afectadas en el suceso. Teniendo la oportunidad de disputar o corregir la información que creen que es incorrecta. La JST considera todas las consideraciones antes de aprobar el informe de seguridad (ISO), que posteriormente se hace público.
La JST es un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.
No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.
Para mayor información acerca del proceso de Investigación de la JST, hacer click aquí.