Reporte de investigación

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Reseña

En fase del aterrizaje pérdida de control direccional de la aeronave e impacto contra el terreno.

Informes disponibles

Inf. de Seguridad Operacional

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1500-14	2014-08-12	ANAC	Cerrada	Al Jefe de los ATS del AD GRA - (ANAC - DNINA) Si bien no está relacionado con este accidente, sería conveniente que instruya a los Operadores de ARO AIS, que cuando reciban un FPL, controlen su correcto llenado y los mismos tengan consignados los ítems de cada casilla con los datos correspondientes de acuerdo a lo dictado por la OACI en los PANS ATM.
RSO	Aeronáutico	AE-1206-14	2014-08-12	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-259 - CEDMA SRL Para que tome conocimiento de los hallazgos de la presente investigación y establezca un procedimiento de aseguramiento de la calidad (revisión de la capacitación, documentación y herramental) respecto a la tarea de regulación de sistemas de tren de aterrizaje, como el de la aeronave en cuestión.
RSO	Aeronáutico	AE-1182-14	2014-08-28	Propietario	Cerrada	4.1 Al propietario de la aeronave 4.1.1 Se recomienda enfáticamente adoptar las medidas adecuadas para que los pilotos que vuelan sus aeronaves, operen en superficies de despegue habilitadas, a los fines de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados 4.1.2 Se recomienda abstenerse absolutamente de remover el material accidentado sin la previa autorización de los investigadores de la JIAAC actuantes, preservando los restos y evidencias hasta su liberación de acuerdo con lo expresado en el Código Aeronáutico de la República Argentina, su Reglamentación y las RAAC.
RSO	Aeronáutico	AE-1151-14	2014-01-27	Propietario	Cerrada	4.1 Al Explotador de la aeronave Se recomienda instruir al personal técnico para que luego del reemplazo de ruedas en sus aeronaves, verifiquen la presión de inflado de acuerdo a lo especificado en el manual de mantenimiento con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-1114-14	2014-04-09	ANAC	Cerrada	4.2 Al Departamento de Evaluación Médica (DEM) de la ANAC Si bien la Investigación Técnica de este accidente, dio como resultado que la afección que padece el piloto, no fue factor contribuyente al mismo y comparando lo especificado en la Subparte B: Disposiciones Médicas aplicables al otorgamiento de la Evaluación Médica CLASE I: en los Párrafos 67.101 y 67.103 con la Subparte C: CLASE II, en los Párrafos 201 y 203 de las RAAC PARTE 67, se puede observar que no hay diferencias sustanciales entre ambas evaluaciones, por lo cual se recomienda que se estudie la factibilidad de no otorgar Dispensas en las Habilitaciones CLASE I cuando ese mismo piloto tiene Limitaciones en la CLASE II; entendiéndose que la primera tendría que ser más restrictiva que la segunda, más aún cuando se trate de una Habilitación para un Piloto Aeroaplicador sin experiencia en esa tarea y siendo ésta una actividad monoposto, con mayor riesgo que la de un Piloto Comercial, que tiene la Limitación: Volar con Piloto de Seguridad, como el presente caso y que frecuentemente vuelan en luz crepuscular, con polvo en suspensión, neblina, smog o humo, elementos que dificultan aún más la visión cromática de la discromía.
RSO	Aeronáutico	AE-1113-14	2014-04-09	Propietario	Cerrada	4.1 Al propietario de la aeronave Se recomienda que para realizar tareas de aeroaplicación, exija a sus pilotos el estudio exhaustivo del Manual de Vuelo de la Aeronave, poniendo énfasis en lo estipulado en los Procedimientos de Emergencias. Asimismo, se recomienda que antes del comienzo de la tarea diaria, en la inspección previa al vuelo, se drenen los tanques de combustible y filtro, el tiempo necesario y suficiente, a los efectos de que en caso de acumulación de agua, la misma sea eliminada y de esa manera prevenir fallas en el motor o detención del mismo por efecto de la presencia de ésta.
RSO	Aeronáutico	AE-1088-14	2014-09-05	Propietario	Cerrada	4.2 Al propietario de la aeronave 4.2.1 Se recomienda adoptar un programa de instrucción y adiestramiento permanente para que los pilotos que operen sus aeronaves alcancen un estándar de conocimiento de los procedimientos aplicables a la operación de la aeronave a fin de contribuir a la seguridad operacional de manera tal que preserve a las personas y al material aéreo de dotación adoptando las medidas que fueran apropiadas para que se realice un uso intensivo de la lista de control de procedimientos (LCP). 4.2.2 Asimismo, se recomienda establecer un protocolo de procedimientos para la recepción de aeronaves especialmente, luego de la ejecución de tareas de mantenimiento de cierta magnitud, a fin de permitir la detección de posibles fallas previo al vuelo de comprobación y recepción de éstas.
RSO	Aeronáutico	AE-1087-14	2014-09-05	ANAC	Cerrada	4.1 A la Dirección de Aeronavegabilidad Se recomienda adopte las medidas que fueran adecuadas para que los talleres actuantes alcancen un nivel técnico acorde con la magnitud de las intervenciones realizadas en las aeronaves a fin de que estas se realicen con las supervisiones e inspecciones apropiadas con el estándar de aeronavegabilidad aplicable que contribuya a la seguridad operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-1086-14	2014-09-05	ANAC	Cerrada	A la Dirección de Aeronavegabilidad de la ANAC Teniendo en cuenta la repetición de fallas de este tipo, constituyendo un problema casi endémico, en las aeronaves Cessna de las Series 300 y 400 (tren retráctil), cuyos sistemas de accionamiento y trabas de tren de aterrizajes son similares, se sugiere reiterar a los talleres (con alcances para esas aeronaves), el cumplimiento estricto del control en la regulación del sistema de accionamiento del mecanismo de extensión / retracción del tren de aterrizaje y de sus trabas “arriba” y “abajo” de acuerdo a los procedimientos establecidos en los Manuales de Servicio del fabricante, utilizando el herramental especial requerido para tal fin.
RSO	Aeronáutico	AE-1085-14	2014-08-12	Propietario	Cerrada	Al Explotador Se recomienda adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que fueran adecuadas para que los pilotos que operan sus aeronaves realicen un uso intensivo de la LCP, especialmente en las fases críticas del vuelo a fin de evitar inadvertencias que, si bien en este caso no hubieran modificado sustancialmente los resultados, indicarían una posible falta de control en la operación.
RSO	Aeronáutico	AE-1084-14	2014-08-12	ANAC	Cerrada	A la Dirección de Aeronavegabilidad - (DNSO - ANAC) Teniendo en cuenta la repetición de fallas de este tipo, constituyendo un problema casi endémico en las aeronaves Cessna de las series 300 y 400, cuyos sistemas de accionamiento y trabas de tren de aterrizaje son similares, se recomienda realizar un trabajo conjunto con los talleres aeronáuticos habilitados en este tipo de aeronaves para que se fortalezcan los procedimientos que llevan a cabo durante las reparaciones, ajustes de regulación e inspección de los componentes de estos trenes de aterrizaje, con el fin de mejorar la seguridad operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-0338-13	2013-01-01	Taller Aeronáutico	Cerrada	4.2 Al taller aeronáutico interviniente Con el objetivo de asegurar la confiabilidad mecánica de los productos aeronáuticos, se recomienda verificar que los trabajos realizados y los repuestos utilizados en las tareas de mantenimiento o reparación, sean los adecuados y se ajusten a los requisitos de calidad y tolerancia, establecidos en el manual de mantenimiento del fabricante y de la Autoridad Aeronáutica y que éstos sean registrados en los Historiales correspondientes.
RSO	Aeronáutico	AE-0319-13	2013-01-01	Propietario	Cerrada	Teniendo en cuenta la adecuada gestión de sus medios demostrada en el uso de combustible aeronáutico; aeronavegabilidad continuada, mantenimiento y, uso de equipo de protección, por parte del piloto, considerar la necesidad de invertir también en la instrucción de los mismos hasta lograr la automatización de los procedimientos en la operación de las aeronaves de acuerdo con lo especificado en el Manual de Vuelo previamente al inicio de las operaciones exigiendo a los pilotos el conocimiento de los procedimientos de emergencia, manteniendo el mismo actualizado, a fin de contribuir con la Seguridad Operacional, preservar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-0273-13	2013-08-08	Propietario	Cerrada	4.1.2 Además, se le recuerda la obligación de mantener actualizado los historiales de las aeronaves operadas por la institución.
RSO	Aeronáutico	AE-0272-13	2013-08-08	Propietario	Cerrada	4.1.1 Considerar la necesidad de adoptar las medidas más adecuadas para que los instructores y pilotos que desarrollan su actividad en la institución se ajusten a las normas aeronáuticas vigentes y la directivas emitidas por la institución, respecto a los procedimientos de instrucción durante el desarrollo del vuelo y en especial el circuito de aterrizaje, con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-0204-13	2013-01-01	Organismos de Seguridad	Cerrada	Considerar la posibilidad de hacer constar en el legajo del personal actuante la excelente gestión realizada en la atención del piloto y su rápida evacuación, por medios propios, preservando la integridad física del mismo para que sirva de ejemplo ante probables hechos futuros de similar tenor.
RSO	Aeronáutico	AE-0203-13	2013-01-01	Organismos de Seguridad	Cerrada	Considerar la conveniencia de hacer constar en el legajo del personal actuante el excelente desempeño del mismo en la recolección y preservación de indicios del suceso investigado lo que ha contribuido eficazmente a la seguridad operacional de la aviación civil para que sirva de ejemplo ante probables hechos futuros de similar tenor.
RSO	Aeronáutico	AE-0184-13	2013-01-01	ANAC	Cerrada	Considerar la conveniencia de evaluar el desempeño del TAR interviniente relacionado con el presente suceso a los efectos de recomendar acciones que mejoren el desempeño de esa organización, respecto con los trabajo de mantenimiento.
RSO	Aeronáutico	AE-0183-13	2013-01-01	ANAC	Cerrada	Con el objetivo de mejorar la seguridad del ambiente de trabajo en la cabina de vuelo, se recomienda realizar un estudio a los efectos de crear un certificado de idoneidad para quienes ocupan el puesto de lanzador de insectos en vuelos de Trabajo Aéreo, dado que dicho personal es indispensable para ejecutar la tarea y ser parte de la tripulación.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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