Reporte de investigación

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Reseña

Durante un vuelo solo de alumno piloto, en la fase de aterrizaje, se produjo el impacto contra el terreno unos 50 mts. antes de la cabecera por posible entrada en pérdida.

Informes disponibles

Inf. Básico

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1665-18	2018-01-09	Organismo Regulador	Abierta	La disponibilidad de información actualizada en tiempo y en forma es esencial para la correcta operación de las aeronaves y, por ende, para la preservación de los márgenes de seguridad operacional. - Iniciar una revisión de amplio alcance que contemple la actualización de los documentos tales como manual de vuelo, listas de chequeo y toda documentación de referencia habitual de las tripulaciones para las aeronaves del tipo de la accidentada, a efectos de verificar la integridad de la información contenida con respecto a la información generada por los fabricantes para la operación segura de las aeronaves y de sus sistemas.
RSO	Aeronáutico	AE-1654-17	2017-10-19	Propietario	Cerrada	De acuerdo con el Decreto 2836/72 capítulo IV, Trabajo Aéreo, toda persona o empresa deberá obtener autorización previa de la Autoridad Aeronáutica cumpliendo con los requisitos exigidos por esta para desarrollar dicha actividad, por lo que se recomienda: - Certificar la empresa de su propiedad ante la autoridad aeronáutica competente con el propósito de obtener el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo (CETA), con la afectación de la aeronave en el Anexo I y los pilotos en el Anexo II, para la realización de trabajos aéreos (traslado de personas) con la/s aeronave/s de su propiedad.
RSO	Aeronáutico	AE-1617-17	2017-04-26	Organismo Regulador	Cerrada	La investigación de accidentes e incidentes ha identificado que el cumplimiento incompleto o inadecuado de las Directivas de Aeronavegabilidad (ADs), que hacen a la aptitud legal y técnica de las aeronaves, no es un hecho aislado o infrecuente. Esto se debe en parte a cuestiones de interpretación de las ADs, así como a los procedimientos asociados a su aplicación. Por ello, se recomienda: - Adoptar las medidas necesarias, incluyendo la confección y distribución de documentación informativa así como la capacitación del personal apropiado de los talleres aeronáuticos, para que los mismos dispongan de la información necesaria para la interpretación sin confusiones y la aplicación sin equivocaciones de las Directivas de Aeronavegabilidad cuya aplicación obligatoria y exacta es un requisito para la condición técnico-legal de las aeronaves.
RSO	Aeronáutico	AE-1616-17	2017-04-11	Propietario	Cerrada	El mantenimiento de las aeronaves es una actividad regida por normativa específica, donde las defensas del sistema aeronáutico contienen y ayudan a recuperar distintas consecuencias de acciones u omisiones que favorecen ampliamente a la seguridad de las operaciones de vuelo. Por ello, se recomienda: - Conservar los registros de mantenimiento de acuerdo con lo requerido por las RAAC y exigir al personal de mantenimiento interviniente que todos los trabajos realizados sobre la aeronave y sus componentes sean asentados en los historiales para su correspondiente control y seguimiento, a los fines de contar con la trazabilidad del estado de la aeronave, su motor, hélice y componentes. - Asegurar que los trabajos de mecanizados de elementos del motor se realicen únicamente en los TAR habilitados para el nivel de intervención requerido a fin de asegurar el correcto proceso y control de realizar.
RSO	Aeronáutico	AE-1615-17	2017-04-11	ANAC	Cerrada	La Publicación de Información Aeronáutica (AIP) se publica de acuerdo a los lineamientos establecidos por OACI en su Anexo 15 “Servicio de Información Aeronáutica”. Este documento es de consulta permanente y debe contener información en concordancia con las reglamentaciones vigentes. Por ello, se recomienda: - Se arbitren los medios necesarios a fin de solucionar la discrepancia entre la RAAC 91.205 punto (b) y la Publicación de Información Aeronáutica (AIP) ENR 1.2-2 punto 3, en lo que refiere al el uso de equipo COM VHF como equipamiento mínimo obligatorio para vuelos VFR.
RSO	Aeronáutico	AE-1614-17	2017-04-11	Organismo Regulador	Abierta	El ELT es un equipo diseñado para activarse cuando se produce un accidente, que transmite una serie de tonos con el fin de alertar los servicios de rescate y emergencia. Por ello, se recomienda: - Difundir entre los propietarios y/u operadores la necesidad de que, posterior a la instalación de un equipo ELT, se inscriba la radiobaliza y se mantengan actualizados los datos en el Registro Nacional de Radiobalizas, según lo indica la RAAC 91.207 y la CA 91.207-1B. De dichos datos dependerá la respuesta de búsqueda y salvamento en caso de activación de la radiobaliza. Esta recomendación se efectúa con el propósito de contribuir a la seguridad operacional, preservando vidas y bienes propios y de terceros.
RSO	Aeronáutico	AE-1602-17	2017-04-05	Organismo Regulador	Cerrada	La utilización de partes no aprobadas o cuya trazabilidad se ve impedida por diversos factores, implica un riesgo mayor para la actividad aeronáutica. Por ello, se recomienda: - Elaborar e implementar un plan de difusión y alerta por los medios que se considere apropiado sobre los riesgos de la utilización de partes no aprobadas.
RSO	Aeronáutico	AE-1592-17	2017-04-05	Organismo Regulador	Cerrada	La fiscalización que ejerce el Estado a través de sus organismos de competencia es esencial para la preservación de la seguridad operacional del sistema de aviación civil en su conjunto. Teniendo en cuenta las particularidades de la actividad de aeroaplicación –fundamentalmente el hecho que las operaciones suelen ser efectuadas en sitios rurales o por fuera de aeródromos en los que los organismos pueden realzar controles por medios habituales – resulta evidente la necesidad de optimizar los mecanismos de vigilancia y supervisión de las operaciones a ciertos contextos específicos. Por ello, se recomienda: - Reevaluar y modificar, en la medida en que la revisión así lo haga necesario, los procesos de supervisión, vigilancia y control de las operaciones aéreas, con el objetivo de adaptarlos al contexto de las operaciones que se describen en el presente informe.
RSO	Aeronáutico	AE-1591-17	2017-04-05	Organismo Regulador	Cerrada	Las deficiencias en la notificación de accidentes y en la preservación de los restos de las aeronaves accidentadas son situaciones que se dan con alarmante frecuencia en el contexto aeronáutico argentino. Ambos preceptos están incluidos en el Titulo IX, artículos 187, 188 y 189 del Código Aeronáutico y son por lo tanto de orden público. La JIAAC ha alertado sobre esta situación en múltiples ocasiones, recomendando el accionar necesario para informar y educar a la comunidad aeronáutica sobre estipulaciones que no sólo hacen a prácticas aeronáuticas básicas, sino que tienen un entorno normativo y también legal. Por ello, se recomienda: - Elaborar e implementar un plan de difusión, por los medios que se estime apropiados o efectivos, sobre las responsabilidades aludidas en cuanto a la notificación de accidentes, a la preservación de evidencia luego de un accidente, así como en cuanto al aporte de documentación esencial para la investigación del accidente, entre la más amplia audiencia (incluyendo a organismos públicos) a la que tenga alcance la ANAC.
RSO	Aeronáutico	AE-1575-16	2016-12-16	Propietario	Cerrada	Al Propietario (LV-GYV) La adaptación oficiosa de procedimientos oficiales, por medio de usos y costumbres, independientemente de los motivos para la adaptación, conlleva serio potencial de detrimento de la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Discontinuar, hasta tanto la ANAC se pronuncie en cuanto a la oportunidad de incorporarlo en el MADHEL, el uso del procedimiento informalmente establecido para la incorporación al circuito de transito del aeródromo Ezpeleta, y observar el procedimiento reflejado en el MADHEL.
RSO	Aeronáutico	AE-1574-16	2016-12-16	Organismo Regulador	Abierta	A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La disponibilidad de información sobre la presencia de tránsito en las operaciones en aeródromos no controlados (por radio u otros medios), por aeronaves que operan bajo las reglas de vuelo visual, facilita la adquisición visual de las aeronaves y permite un control integral de la situación por parte del piloto. Por ello, se recomienda: A) Evaluar el estado real de la práctica en cuanto la utilización del servicio de comunicaciones AERADIO para la llamada general en los aeródromos no controlados del país, especialmente, en los que por su volumen de actividad de vuelo, se vean mas expuestos a la posibilidad de perdidas de separación y/o colisiones entre aeronaves durante sus operaciones. B) Evaluar la obligatoriedad de imponer, para las aeronaves así equipadas, el requerimiento de la utilización integral de las luces externas para las aeronaves en las inmediaciones de, y durante, el ingreso al circuito de tránsito en aeródromos no controlados. C) Evaluar la conveniencia de establecer una frecuencia única de AERADIO de llamada general en los aeródromos no controlados de Ezpeleta, Quilmes y Tolosa. La reglamentación y la documentación de la misma son defensas esenciales del sistema aeronáutico. Por ello, se recomienda: A) Evaluar el procedimiento de incorporación al circuito de tránsito del aeródromo Ezpeleta y, de cumplir con las pautas normativas aplicables, incorporarlo al MADHEL o, en caso contrario, adoptar las medidas necesarias para discontinuar su uso. B) Evaluar y modificar, de ser oportuno, distancia de la pista antes del ingreso al circuito de tránsito desde la cual se debe efectuar la llamada general por parte de las aeronaves que se incorporan al circuito, de 3 a 10 NM como para permitir un tiempo de entre 5 y 6 minutos entre escucha previa e ingreso al circuito de tránsito. C) Concretar una inspección total del taller aeronáutico de reparación involucrado en este accidente, para verificar puntualmente los procesos establecidos por el taller para el cumplimiento de inspecciones rutinarias en tiempo y forma, y de acuerdo con el plan de mantenimiento del fabricante; así como el mantenimiento actualizado de los registros de mantenimiento y actividad de vuelo. D) Rever los procesos de gestión y evaluación de los contenidos de las notificaciones recibidas por el PNSO, con el propósito de asegurar la identificación de los riesgos asociados a los contenidos de las notificaciones, que pueden tener un impacto potencial en la seguridad operacional de las actividades aeronáuticas.
RSO	Aeronáutico	AE-1546-16	2016-10-31	ANAC	Cerrada	A la ANAC - DNSO La investigación de accidentes de aviación general recientes sustancia deficiencias recurrentes en el área de mantenimiento de aeronaves. Por ello, se recomienda: A) Revisar y modificar según sea necesario, las pautas que gobiernan la supervisión de los talleres aeronáuticos de reparación a efectos de asegurar que el cumplimiento de las actividades de los mismos sea reflejo fiel de las normas y prescripciones vigentes. B) Programar y concretar en el corto plazo, una inspección del taller a cargo del mantenimiento de la aeronave accidentada, a fin de auditar los respectivos sistemas de gestión de la calidad.
RSO	Aeronáutico	AE-1545-16	2016-10-31	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-264 La ejecución de un mantenimiento o inspección programada, puede originar una falla de unas de las defensas, lo cual se identifica como un peligro que afecta la seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Efectuar una revisión de sus respectivos sistemas de gestión de calidad, a efectos de asegurar que tanto los procedimientos de mantenimiento / inspección como los procedimientos administrativos en apoyo a los mismos, están alineados y cumplen con las pautas normativas vigentes. En este sentido se enfatiza la importancia de la circular de asesoramiento (AC) 43.13 2b como material de consulta para las buenas prácticas de mantenimiento aeronáutico.
RSO	Aeronáutico	AE-1544-16	2016-10-31	Propietario	Cerrada	Cumplir en término las inspecciones de la aeronave indicadas por el fabricante de acuerdo y correspondiente a las horas de vuelo.
RSO	Aeronáutico	AE-1497-17	2017-04-11	ANAC	Cerrada	Con el objetivo de contribuir a la Seguridad Operacional, respecto a la necesidad de utilizar el equipo VHF en los aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y Lugares Aptos Denunciados, con el fin de anunciar y/o prevenir a los pilotos de las demás aeronaves que se encuentran operando en la zona de tránsito del mismo, respecto de sus intenciones y/o maniobras que efectuará, mediante una llamada general en el canal designado (frecuencia 123,5 Mhz), según el AIC "B" "Aprobando normas de uso del "Canal de llamada general" en VHF para utilizarse en aeródromos donde no se brindan servicios de tránsito aéreo y Lugares Aptos Denunciados (Disposición Nº 021/05)".
RSO	Aeronáutico	AE-1494-15	2015-12-30	ANAC	Cerrada	A la ANAC - Programa Nacional de Seguridad Operacional (PNSO) De acuerdo a los hallazgos de la presente investigación, se considera de máxima importancia la difusión de los siguientes conceptos entre los operadores de la comunidad aeronáutica: a) El piloto es el último eslabón del sistema que determina si la aeronave está aeronavegable, es por ello que la inspección previa al vuelo adquiere una gran relevancia. El objetivo de esta operación es determinar, desde el punto de vista del piloto, si la aeronave se encuentra en condiciones para realizar un vuelo seguro. b) La inspección debe ser una tarea rigurosa y sistemática, siguiendo paso a paso todas y cada una de las operaciones detalladas en una lista, la cual suele incluirse en una sección propia del Manual de Operación de la aeronave. Este "rodeo" es sistemático y no anárquico, e impide que se quede algún elemento sin verificar. c) No obstante ello, la lista de chequeo no lo es todo ni incluye obviedades, y es allí donde adquiere su verdadera dimensión la capacidad y agudeza del piloto para detectar fallas latentes que pudieran afectar la Seguridad Operacional. d) Por lo anteriormente dicho, se recomienda a los operadores realizar las inspecciones previas al vuelo con esmero y atención, más aún en las actividades de trabajo aéreo tales como la aeroaplicación, donde los ciclos de despegue y aterrizaje son cortos en el tiempo y repetitivos, generando una cultura en la que dichas inspecciones no se realizan con la rigurosidad y periodicidad que se requiere.
RSO	Aeronáutico	AE-1493-15	2015-12-30	Propietario	Cerrada	Al propietario de la aeronave Una planificación inadecuada en una inspección origina una disminución en la calidad de la misma, provocando la ocurrencia de errores en el mantenimiento; por tal motivo, se recomienda a los TAR intervinientes, reforzar la cultura, normas y procedimientos a sus operadores directos, relacionado con el cumplimiento de los ítems, establecidos en la DNAR 43, Ap D, punto (d) Items 7 (Cañerías, mangueras y abrazaderas: por pérdida e inadecuada sujeción) y, de esta forma, lograr fortalecer la seguridad operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-1395-15	2015-11-03	Propietario	Cerrada	Se recomienda dar cumplimiento a la normativa vigente (RAAC 61.85 Autorización de vuelo solo) a fin de contribuir a la seguridad operacional, recordando que dicho documento establece criterios de evaluación proactiva que servirán como indicador de los conocimientos/pericia aeronáutica de los individuos que integran su institución.
RSO	Aeronáutico	AE-1394-15	2015-11-03	Propietario	Cerrada	A la institución aerodeportiva Se recomienda instruir a sus alumnos en lo referente a reconocimiento de actitudes anormales, al seguimiento taxativo de las altitudes y velocidades en el circuito de tránsito y sobre todo a los procedimientos de “go around” o “dada de motor” en aquellas situaciones en las que se vean vulneradas las capacidades del operador, recordando que las fases más críticas del vuelo son las maniobras de despegue y aterrizajes. Asimismo que sus instructores capaciten enfáticamente a sus alumnos en lo referente a circuitos de tránsito, pérdidas en todas las fases del vuelo y reconocimiento/recuperación de actitudes anormales.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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