Reporte de investigación

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Reseña

Durante la fase de aterrizaje en la pista 04/22 toma de contacto con la pista y posterior rotura del tren de nariz (colapso), deteniéndose en ese lugar.

Informes disponibles

Inf. de Seguridad Operacional

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Aeronáutico	AE-1385-15	2015-08-11	Organismo Regulador	Abierta	A la Dirección Regional Sur - ANAC Recomendar al señor Jefe del Aeropuerto Esquel que adopte las medidas adecuadas para mantener en servicio el equipo de grabación de las comunicaciones entre la torre de control y las aeronaves que operan en ese AP.
RSO	Aeronáutico	AE-1257-15	2015-08-11	ANAC	Cerrada	A la Dirección Regional Sur - ANAC Se recomienda realizar las coordinaciones que fueran menester con las autoridades del SMN para la instalación de un indicador de intensidad y dirección de viento en el umbral de la pista 23 en la torre de vuelo.
RSO	Aeronáutico	AE-1256-15	2015-08-11	Propietario	A la empresa propietaria de la aeronave - LAN Argentina S. A. Se recomienda que todo el personal operativo o técnico que intervenga después de sucedido un accidente o incidente de aviación, proceda a la desconexión del equipo CVR para que se pueda utilizar su contenido en la investigación técnica correspondiente, con el objetivo de contribuir con la seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-1174-14	2014-08-25	Propietario	Cerrada	4.1 Al propietario de la aeronave 4.1.1 Se recomienda que se realicen las inspecciones y controles diarios con la minuciosidad necesaria, considerando que los componentes y materiales utilizados en su fabricación no fueron sometidos a pruebas de durabilidad o de seguridad para conformar los estándares de aeronavegabilidad establecidos para certificación de motores. 4.1.2 Asimismo considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que fueran adecuadas para que los pilotos que operan su aeronave conozcan y estén en condiciones de ejecutar las técnicas de aterrizaje con viento cruzado. También que al realizar toda operación aérea tengan la documentación personal de índole aeronáutica de acuerdo con lo especificado en las RAAC Parte 91 y 61, respecto al Libro de Vuelo. 4.1.3 Se recomienda, tener las libretas historiales actualizadas, con las horas asentadas una vez que se termina de realizar un vuelo; con la finalidad de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-1168-14	2014-08-27	Propietario	Cerrada	4.1 Al propietario de la aeronave 4.1.1 Se recomienda que los pilotos que vuelan su aeronave reciban el adiestramiento e instrucción en concordancia con lo especificado en el Manual de Vuelo de la aeronave. Asimismo, antes de iniciar los vuelos se realice una planificación acorde a la tarea a realizar. 4.1.2 Se recomienda controlar el uso, por parte de los pilotos, de los elementos de seguridad (EPP), cumplimentando el RAAC 137.35, con el objeto de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-1163-14	2014-09-05	Propietario	Cerrada	4.1 Al propietario de la aeronave Se recomienda hacer énfasis en la instrucción y adiestramiento de los pilotos, para que estos, que operan sus aeronaves, optimicen el nivel de conocimientos que le permitan identificar condiciones meteorológicas críticas y, subsiguientemente, adoptar las acciones que fueran necesarias para la ejecución exitosa del vuelo. Especialmente, ante una trayectoria de aproximación y aterrizaje no estabilizada, abortar la ejecución y reiniciarla a fin de contribuir con la seguridad operacional preservando vidas y bienes propios y de terceros, que pudieren ser afectados. 4.2 Al Aeroclub Se recomienda establecer un programa de instrucción orgánico a fin de que sus pilotos alcancen un nivel adecuado de conocimientos para la operación, en base a los programas contenidos en el Manual de Instrucción para Piloto Privado de Avión, adaptado a las necesidades de la institución.
RSO	Aeronáutico	AE-1140-14	2014-09-05	Taller Aeronáutico	Cerrada	Al TAR 1B-154 - Al-Aire SA Se recomienda considerar que la emisión de un Certificado 337 implica el estricto cumplimiento de las condiciones de Aeronavegabilidad, siendo responsabilidad del mismo la aplicación de las Directivas de Aeronavegabilidad, como así también, recomendar a los propietarios de las aeronaves de la conveniencia en la incorporación de Boletines de Servicio Mandatorios por parte del fabricante, con la finalidad de contribuir a la Seguridad Operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-1104-14	2014-09-05	Propietario	Cerrada	Al propietario de la aeronave Con la finalidad de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar vidas, los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados, se recomienda que los pilotos que vuelan su aeronave se ajusten a las regulaciones vigentes para la operación de la misma, de acuerdo al alcance de la licencia que poseen. Además se recomienda enfáticamente controlar el registro de la actividad de su aeronave para mantener la aeronavegabilidad continuada de la misma.
RSO	Aeronáutico	AE-1103-14	2014-09-05	ANAC	Cerrada	A la Dirección Nacional de Inspecciones de Navegación Aérea – ANAC Se recomienda arbitrar los medios necesarios para mantener un turno las 24 horas, los 365 días del año, en las Oficinas SAR de todas las FIR, con el fin de cumplimentar el Objetivo “e)” de los Servicios de Tránsito Aéreo.
RSO	Aeronáutico	AE-0802-15	2015-03-10	Propietario	Cerrada	Al propietario de la aeronave - Hangar Uno Se recomienda realizar las gestiones más adecuadas para que los instructores de vuelo adecuen su instrucción a los siguientes tópicos: 1) La importancia de la altura de vuelo estacionario en temas de instrucción, considerando la escasa experiencia de un alumno piloto. 2) La experiencia como piloto de avión no es aplicable a los temas de instrucción de helicópteros. 3) Respetar el programa del curso de Piloto Privado de Helicóptero, sin adelantar el orden establecido, de modo de lograr el aprendizaje adecuado. 4) Considerar la ergonomía y el desplazamiento completo de los comandos durante la inspección pre-vuelo, ya que con los rotores en marcha no es posible realizarlos. 5) Estar atento ante los síntomas de fatiga/falta de rápidas respuestas por parte del alumno piloto. 6) Vistos los daños en la estructura de la cabina de vuelo, se recomienda el uso de un casco homologado concientizando al alumno de su uso.
RSO	Aeronáutico	AE-0330-13	2013-01-01	ANAC	Cerrada	Dado que la franja próxima a la pista puede ser necesaria tanto en caso de una situación inusual que provoque un desplazamiento imprevisto de la aeronave (salida de pista, derrape, etc.), como en caso de emergencias críticas (aterrizaje de emergencia, etc.), se recomienda realizar las coordinaciones más adecuadas para ajustarse en la medida de lo posible a lo especificado en el Anexo 14, inciso 3.5.3 sobre el estado de las franjas de la pista 16/34 del AD NOG, con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional.
RSO	Aeronáutico	AE-0323-13	2013-01-01	Propietario	Cerrada	4.1.1 El entrenamiento permanente en la detección y recuperación de situaciones críticas resulta una barrera de defensa fundamental para solucionar posibles emergencias que pudieran presentarse durante el vuelo, sobre todo en pilotos con poca experiencia, que pueden verse rápidamente superados por una situación inusual. Por tal motivo, se recomienda establecer como práctica habitual para los pilotos que operan aeronaves de su propiedad el adiestramiento recurrente en situaciones críticas (recuperación de pérdidas, pérdida de potencia en el despegue, etc.) de acuerdo con lo especificado en el Manual de vuelo de la misma, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados 4.1.2 Dado que un inadecuado cálculo del peso y balanceo puede producir comportamientos inadecuados de la aeronave como desplazamiento del CG fuera de la envolvente, degradación de las performance de vuelo, etc., se recomienda asegurarse que, de acuerdo con lo establecido en la reglamentación vigente, se implementen las medidas necesarias para que los pilotos cuenten con el entrenamiento teórico en el cálculo del peso y balanceo de la aeronave previo a iniciar la operación; así como con los elementos necesarios para dicha tarea (planilla de peso y balanceo) 4.1.3 El manual de vuelo contiene información muy importante para la operación de la aeronave que resulta fundamental, asimismo, para el correcto adiestramiento periódico de los pilotos. Se recomienda disponer de dicho manual de la aeronave en lugar accesible a los pilotos que deben operarla. 4.1.4 Los planes de inspección destinados a mantener la aeronavegabilidad de las aeronaves tienen por objetivo diagnosticar e identificar preventivamente las partes de las aeronaves que pueden generar una condición insegura para el vuelo, estableciendo acciones para eventualmente brindar una solución a dichas condiciones antes que produzcan una falla crítica. Por ello, se recomienda establecer los procesos necesarios para dar cumplimiento con el plan de inspecciones, con el objetivo de mantener la aeronavegabilidad de la aeronave, verificando que el formulario 337 sea remitido y recibido por la autoridad aeronáutica competente (DA), para que sea archivada en el legajo correspondiente. 4.1.5 A pesar que no estuvo relacionado con el accidente, se recomienda que se instruya de la manera más adecuada al personal que le depende sobre el cumplimiento de lo establecido en el Artículo 186 del Código Aeronáutico de la República Argentina y en la Parte 13 y 91 de las RAAC sobre la obligación de todas las personas que tomasen conocimiento de un accidente de aviación o la existencia de restos o despojos de una aeronave, deberán realizar una comunicación a la Autoridad más próxima por el medio más rápido y en el tiempo mínimo que las circunstancias permitan, con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional. 4.3 Al piloto de la aeronave Las situaciones de emergencia en pilotos con escasa experiencia de vuelo pueden producir una elevada carga de estrés, generando dificultades para pensar y reaccionar adecuadamente frente a una situación crítica. Aunque por razones obvias es imposible eliminar los riesgos vinculados a la falta de experiencia de vuelo, el adecuado entrenamiento periódico en situaciones de emergencia puede contribuir a disminuir la carga de estrés y permitir una mejor resolución de las mismas en caso de ocurrencia. Por este motivo se recomienda adoptar como práctica habitual el entrenamiento periódico en situaciones de emergencia, de acuerdo a lo especificado en el Manual de Operación de la aeronave.
RSO	Aeronáutico	AE-0314-13	2013-10-30	Propietario	Cerrada	4.1.1 Considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento para que los pilotos que vuelen sus aeronaves alcancen un adecuado estándar de operación, especialmente en la operación con viento cruzado, induciendo, además, el uso intensivo de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) a fin de suplir en alguna medida la falta de adiestramiento. 4.1.2 Asimismo, adoptar las medidas de mantenimiento que fueran adecuadas para mejorar la condición de transparencia de los parabrisas de la aeronave, con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-0312-13	2013-10-02	Propietario	Cerrada	4.1.1 Teniendo en cuenta lo especificado en el Manual de Vuelo de cada aeronave, se recomienda dictar clases de “Material y Equipos” a los pilotos que vayan a adaptarse, a los efectos que posean una capacitación adecuada del funcionamiento de los sistemas de la aeronave y que su operación se realice conforme a lo estipulado por el fabricante. 4.1.2 Se recomienda también mantener actualizada toda la documentación de la aeronave, realizar las inspecciones y/o rehabilitaciones en tiempo y forma, a los fines de mantener la aeronavegabilidad de la aeronave y efectuar la afectación de la misma como avión escuela. 4.1.3 Asimismo, se recomienda que tanto los Instructores, como los pilotos, realicen los cálculos del peso y balanceo de la aeronave previo al vuelo, de acuerdo a la Planilla de Peso y Balanceo actualizada, según lo especificado por la Circular de Asesoramiento CA-27B, para evitar operar con peso mayor al PMD.
RSO	Aeronáutico	AE-0311-13	2013-10-02	Propietario	Cerrada	4.1.1 Teniendo en cuenta lo especificado en el Manual de Vuelo de cada aeronave, se recomienda dictar clases de “Material y Equipos” a los pilotos que vayan a adaptarse, a los efectos que posean una capacitación adecuada del funcionamiento de los sistemas de la aeronave y que su operación se realice conforme a lo estipulado por el fabricante. 4.1.2 Se recomienda también mantener actualizada toda la documentación de la aeronave, realizar las inspecciones y/o rehabilitaciones en tiempo y forma, a los fines de mantener la aeronavegabilidad de la aeronave y efectuar la afectación de la misma como avión escuela. 4.1.3 Asimismo, se recomienda que tanto los Instructores, como los pilotos, realicen los cálculos del peso y balanceo de la aeronave previo al vuelo, de acuerdo a la Planilla de Peso y Balanceo actualizada, según lo especificado por la Circular de Asesoramiento CA-27B, para evitar operar con peso mayor al PMD.
RSO	Aeronáutico	AE-0293-13	2013-10-21	Propietario	Cerrada	4.1.1 Se le recomienda enfáticamente adoptar todas las medidas adecuadas para cumplimentar las normas aeronáuticas a fin de preservar su seguridad operacional y la de terceros que pudieran verse afectados. 4.1.2 Asimismo, realizar las gestiones para regularizar la certificación de aeronavegabilidad y los títulos de propiedad de la aeronave ante la Dirección Nacional de Seguridad Operacional de la ANAC.
RSO	Aeronáutico	AE-0275-13	2013-08-23	Propietario	Cerrada	4.1.1 Considerar la necesidad de instrumentar el procedimiento más adecuado, para que los pilotos con escasa experiencia, previo a ejecutar un vuelo de entrenamiento que los lleve a operar en AD con características diferentes a la habitual, realicen una reunión previa al vuelo (briefing) con un instructor y/o piloto experimentado, a fin de que en la planificación del mismo, se contemplen todas las contingencias posibles para este tipo de vuelo. 4.1.2 Asimismo, dar cumplimiento a las exigencias establecidas en las regulaciones que deben alcanzar los pilotos para obtener la habilitación para traslado de pasajeros de acuerdo con lo expresado en las RAAC, párrafo 61.115 Atribuciones y Limitaciones, punto b) 3, a efectos de contribuir con la Seguridad Operacional salvaguardar medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
RSO	Aeronáutico	AE-0185-13	2013-01-01	ANAC	Cerrada	Dado que la franja próxima a la pista puede ser necesaria tanto en caso de una situación inusual que provoque un desplazamiento imprevisto de la aeronave (salida de pista, derrape, etc.), como en caso de emergencias críticas (aterrizaje de emergencia, etc.), se recomienda realizar las coordinaciones más adecuadas para ajustarse en la medida de lo posible a lo especificado en el Anexo 14, inciso 3.5.3 sobre el estado de las franjas de la pista 16/34 del AD NOG, con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional.

La JST es un organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Economía de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

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