Reporte de investigación

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Reseña

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Ferroviario	FE-0033-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Instalar de forma definitiva una conexión de acceso y egreso de la playa de Retiro Cargas a través del Cabín 2 (lado norte), permitiendo la operación tanto por la vía ascendente como por la vía descendente.
RSO	Ferroviario	FE-0039-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Realizar un relevamiento del estado de los postes kilométricos de la línea San Martin.
RSO	Ferroviario	FE-0038-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Realizar un proceso de capacitación para el personal del Puesto de Control de Trenes (PCT) acorde al desempeño esperado y las funciones a desarrollar.
RSO	Ferroviario	FE-0037-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Desarrollar mecanismos procedimentales orientados a revalorizar la función de los documentos físicos asociados a la circulación de los trenes.
RSO	Ferroviario	FE-0036-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Incorporar en las capacitaciones y en los entrenamientos medidas de actuación vinculados a los factores de riesgos identificados en las conclusiones de este Informe de Seguridad Operacional (ISO).
RSO	Ferroviario	FE-0035-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Establecer medidas que permitan garantizar la actualización de la información operativa que maneja el Puesto de Control de Trenes (PCT).
RSO	Ferroviario	FE-0034-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Evaluar la implementación de medidas para gestionar la validación de la información recibida y emitida por el Puesto de Control de Trenes (PCT) durante las comunicaciones radiales, principalmente en el marco de operaciones especiales.
RSO	Ferroviario	FE-0042-23	2023-12-07	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Incorporar dentro del ámbito de aplicación del Manual de Instructivos para las Comunicaciones de Servicio - IN.SO.BA.A05.002-E11 a todo el personal ferroviario involucrado en las comunicaciones por radio en la operatoria diaria.
RSO	Ferroviario	FE-0044-24	2024-04-16	Operador	Abierta - Sin Respuesta	Desarrollar e implementar un procedimiento de monitoreo de los trenes, pertenecientes a otras operadoras ferroviarias, que circulan por las vías bajo la concesión de FEPSA.
RSO	Ferroviario	FE-0043-24	2024-04-16	Operador	Abierta - Respuesta en Evaluación	Desarrollar e implementar un sistema de ayuda a la conducción que indique las velocidades máximas en cada sección del corredor Constitución-Bahía Blanca, permitiendo el monitoreo de los trenes que operan en él.
RSO	Marítimo	MA-0031-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	En caso de una situación de emergencia por la cual se necesite enviar personal adicional a la sala de máquinas, dada la distribución de equipamientos, este debería ingresar por medio de la escalera que desemboca hacia popa entre los dos motores principales. En ese sentido, se recomienda realizar adecuaciones para minimizar la posibilidad de sufrir impactos en caso de que se produzca la destrucción de uno de los motores por embalamiento, tales como: ✓ Implementar un sistema de alarma sonora y lumínica que permita identificar, desde el interior y exterior de la sala de máquinas, cuando se produzca la sobre velocidad de los motores principales o auxiliares. ✓ Adecuar la escalera de acceso para que desemboque hacia proa, más cerca de la consola de sala de máquinas.
RSO	Marítimo	MA-0030-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	Si bien el buque contaba con un sistema de parada de emergencia, este actuaba sobre el enlace de control de combustible, por ende, al desprenderse la unión articulada, el eje de accionamiento de las cremalleras también quedó desvinculado del resto de dispositivos que podrían haber cortado la inyección de combustible al motor, tales como el regulador de velocidad, la palanca de gobierno local y el pistón actuador de la parada de emergencia remota. En ese sentido, se recomienda modificar el sistema de parada de emergencia para que actúe directamente sobre el eje de accionamiento de las cremalleras de las bombas inyectoras, por ende, en caso de desacople de la unión articulada, el pistón actuador de la parada de emergencia remota permanecería operativo.
RSO	Marítimo	MA-0029-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	Durante la emergencia, no fue posible evacuar al tripulante de la sala de máquinas, no se contaba con el equipamiento necesario. En ese sentido, se recomienda: ✓ Confeccionar un procedimiento de emergencia de rescate para la extracción de una persona de la sala de máquina con condiciones de atmósfera no respirable. ✓ Proveer al buque con el equipamiento necesario, acorde se detalle en el procedimiento descripto en el punto anterior, por ejemplo, una camilla y un equipo de bombero completo.
RSO	Marítimo	MA-0028-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	El desacople de la unión articulada que desencadenó el embalamiento del motor se debió a incompatibilidades entre las dos piezas que la conformaban. En ese sentido, a fin de evitar la recurrencia de hechos similares, se recomienda que se implemente un sistema de gestión de repuestos documentado, que garantice la trazabilidad de los pedidos y asegure la idoneidad, tanto de las partes requeridas desde a bordo, como de las provistas desde la compañía, todo de conformidad con lo establecido en los manuales de los fabricantes.
RSO	Marítimo	MA-0027-24	2024-02-27	Otros	Abierta - Respuesta en Evaluación	El MGS establece las pautas de mantenimiento de los equipos del buque, sin embargo, no cubre todos los aspectos incluidos en los manuales de los fabricantes. Esto, es abordado en el MGS cuando en el punto 2.1.2 del MB-252 Procedimiento de Planificación de Mantenimiento, dice que: "Los puntos no previstos en las pautas de mantenimiento y los que se planificaron como adecuados se tratarán siguiendo las recomendaciones de los fabricantes." En ese sentido, se recomienda que: ✓ Cuando el MGS remita a los manuales de los fabricantes, en el caso particular de los equipos importantes (MB-253), lo haga detallando de manera específica cuales son las pautas de mantenimiento que se deben guiar por los manuales del fabricante. ✓ Proveer a bordo una copia en idioma español de las pautas mencionadas en el punto precedente.
RSO	Marítimo	MA-0026-24	2024-04-16	Otros	Abierta - Sin Respuesta	Se recomienda: Implementar un sistema de extinción de incendio para el conducto de la chimenea comandado a distancia. Por ejemplo, compuesto por un matafuego en el interior del revestimiento de manera que esté conectado por medio de un cable a un dispositivo de disparo en la timonera.
RSO	Aeronáutico	AE-2042-24	2024-07-03	ANAC	Abierta - Sin Respuesta	La Advertencia 239/DAG emitida por la Administración Nacional de Aviación Civil contiene acciones recomendadas para prevenir la rotura del fleje tubular del tren de aterrizaje principal de las aeronaves Cessna, modelos de las series 150 y 152. Sin embargo, las evidencias detectadas en la investigación del accidente del LV-OOJ, junto con una tendencia recurrente en sucesos de similares características, resaltan la necesidad de implementar medidas adicionales. Por ello, se recomienda: Evaluar la implementación obligatoria de métodos de inspección para una evaluación completa y detallada de la integridad estructural del fleje tubular del tren de aterrizaje principal de las aeronaves Cessna, modelos de las series 150 y 152.
RSO	Aeronáutico	AE-2041-24	2024-05-09	ANAC	Abierta - Sin Respuesta	Se reitera RSO AE-1893-22 La existencia de procedimientos normados permite unificar criterios, de modo que todas las escuelas de vuelo operen bajo los mismos parámetros y así elevar los estándares de calidad y seguridad. Por ello se recomienda: - Arbitrar los medios necesarios a fin de establecer un procedimiento normado que establezca las limitaciones bajo las cuales se deban practicar las maniobras de emergencia durante los vuelos de instrucción y entrenamiento.
RSO	Aeronáutico	AE-2040-24	2024-05-09	ANAC	Abierta - Sin Respuesta	Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 141, establecen la obligatoriedad de que se lleven a cabo las inspecciones de los centros de instrucción de aeronáutica civil (CIAC) en intervalos no superiores a los 24 meses. Para esto, es esencial que la Administración Nacional de Aviación Civil cumpla con su función de manera proactiva y regular. Por ello, se recomienda: - Garantizar el proceso de inspecciones periódicas en los CIAC con el objetivo de promover estándares elevados de seguridad operacional y calidad en la instrucción y formación de pilotos, según lo establecido por las regulaciones pertinentes.
RSO	Aeronáutico	AE-2037-24	2024-03-25	ANAC	Abierta - Sin Respuesta	Dada la naturaleza riesgosa de la actividad agroaérea, es fundamental contar con regulaciones actualizadas. La Resolución N.°8 del 2013 de la Administración Nacional de Aviación Civil señala la necesidad de contar con un manual de operaciones del explotador, medida que proporcionaría pautas claras para operaciones seguras y contribuiría a prevenir futuros incidentes. Por ello, se recomienda: - Elaborar los contenidos y exigencias de un manual de operaciones del explotador para su incorporación en una futura enmienda de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil parte 137.

Proceso de investigación de la JST

Tres fases de investigación

- Fase de campo: un equipo de investigadores examina el lugar del suceso y los restos, entrevista a los testigos y recopila la información pertinente.

- Fase de análisis: La JST revisa los registros pertinentes, realiza análisis de laboratorio, determina la secuencia de eventos e identifica las deficiencias de seguridad. Cuando se sospechan o se confirman deficiencias de seguridad, la JST informa a la autoridad competente a través de Productos de Seguridad, sin esperar hasta la publicación del informe de seguridad operacional.

- Fase de informe: El proyecto de informe de seguridad operacional (PISO) es confidencial, es aprobado por la Junta y enviado a las personas y empresas directamente afectadas en el suceso. Teniendo la oportunidad de disputar o corregir la información que creen que es incorrecta. La JST considera todas las consideraciones antes de aprobar el informe de seguridad (ISO), que posteriormente se hace público.

La JST es un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

Para mayor información acerca del proceso de Investigación de la JST, hacer click aquí.