Reporte de investigación

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Reseña

Productos de seguridad

Producto	Modo	Id	Fecha	Destinatario	Estado	Texto
RSO	Marítimo	MA-0031-24		Otros	Abierta - sin responder	En caso de una situación de emergencia por la cual se necesite enviar personal adicional a la sala de máquinas, dada la distribución de equipamientos, este debería ingresar por medio de la escalera que desemboca hacia popa entre los dos motores principales. En ese sentido, se recomienda realizar adecuaciones para minimizar la posibilidad de sufrir impactos en caso de que se produzca la destrucción de uno de los motores por embalamiento, tales como: ✓ Implementar un sistema de alarma sonora y lumínica que permita identificar, desde el interior y exterior de la sala de máquinas, cuando se produzca la sobre velocidad de los motores principales o auxiliares. ✓ Adecuar la escalera de acceso para que desemboque hacia proa, más cerca de la consola de sala de máquinas.
RSO	Marítimo	MA-0030-24		Otros	Abierta - sin responder	Si bien el buque contaba con un sistema de parada de emergencia, este actuaba sobre el enlace de control de combustible, por ende, al desprenderse la unión articulada, el eje de accionamiento de las cremalleras también quedó desvinculado del resto de dispositivos que podrían haber cortado la inyección de combustible al motor, tales como el regulador de velocidad, la palanca de gobierno local y el pistón actuador de la parada de emergencia remota. En ese sentido, se recomienda modificar el sistema de parada de emergencia para que actúe directamente sobre el eje de accionamiento de las cremalleras de las bombas inyectoras, por ende, en caso de desacople de la unión articulada, el pistón actuador de la parada de emergencia remota permanecería operativo.
RSO	Marítimo	MA-0029-24		Otros	Abierta - sin responder	Durante la emergencia, no fue posible evacuar al tripulante de la sala de máquinas, no se contaba con el equipamiento necesario. En ese sentido, se recomienda: ✓ Confeccionar un procedimiento de emergencia de rescate para la extracción de una persona de la sala de máquina con condiciones de atmósfera no respirable. ✓ Proveer al buque con el equipamiento necesario, acorde se detalle en el procedimiento descripto en el punto anterior, por ejemplo, una camilla y un equipo de bombero completo.
RSO	Marítimo	MA-0028-24		Otros	Abierta - sin responder	El desacople de la unión articulada que desencadenó el embalamiento del motor se debió a incompatibilidades entre las dos piezas que la conformaban. En ese sentido, a fin de evitar la recurrencia de hechos similares, se recomienda que se implemente un sistema de gestión de repuestos documentado, que garantice la trazabilidad de los pedidos y asegure la idoneidad, tanto de las partes requeridas desde a bordo, como de las provistas desde la compañía, todo de conformidad con lo establecido en los manuales de los fabricantes.
RSO	Marítimo	MA-0027-24		Otros	Abierta - sin responder	El MGS establece las pautas de mantenimiento de los equipos del buque, sin embargo, no cubre todos los aspectos incluidos en los manuales de los fabricantes. Esto, es abordado en el MGS cuando en el punto 2.1.2 del MB-252 Procedimiento de Planificación de Mantenimiento, dice que: "Los puntos no previstos en las pautas de mantenimiento y los que se planificaron como adecuados se tratarán siguiendo las recomendaciones de los fabricantes." En ese sentido, se recomienda que: ✓ Cuando el MGS remita a los manuales de los fabricantes, en el caso particular de los equipos importantes (MB-253), lo haga detallando de manera específica cuales son las pautas de mantenimiento que se deben guiar por los manuales del fabricante. ✓ Proveer a bordo una copia en idioma español de las pautas mencionadas en el punto precedente.
RSO	Aeronáutico	AE-2037-24		ANAC	Abierta - sin responder	Dada la naturaleza riesgosa de la actividad agroaérea, es fundamental contar con regulaciones actualizadas. La Resolución N.°8 del 2013 de la Administración Nacional de Aviación Civil señala la necesidad de contar con un manual de operaciones del explotador, medida que proporcionaría pautas claras para operaciones seguras y contribuiría a prevenir futuros incidentes. Por ello, se recomienda: - Elaborar los contenidos y exigencias de un manual de operaciones del explotador para su incorporación en una futura enmienda de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil parte 137.
RSO	Aeronáutico	AE-2036-24		ANAC	Abierta - sin responder	La utilización de transmisores localizadores de emergencia resulta fundamental para garantizar una respuesta rápida y efectiva en caso de accidentes o situaciones de emergencia. Estos dispositivos permiten a los servicios de búsqueda y salvamento localizar y asistir a las aeronaves accidentadas, lo cual incrementa las posibilidades de supervivencia de los ocupantes, reduce el riesgo para los equipos de rescate y optimiza la utilización de recursos. Por ello, se recomienda: - Revisar el punto 91.207 (i) (8) de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 91, que exime a las aeronaves que realizan operaciones agrícolas de la obligación de contar con un transmisor localizador de emergencia.
RSO	Aeronáutico	AE-2035-24		ANAC	Abierta - sin responder	Dada la importancia de mantener la integridad de los anclajes de los cinturones de hombro en aeronaves Tecnam P2002JF y modelos afines bajo el mismo certificado tipo, resulta imprescindible evaluar si estos componentes conservan a lo largo de su ciclo de vida los aspectos de diseño esenciales para cumplir con los requisitos de aeronavegabilidad, tal como fueron demostrados en el proceso de certificación de tipo. Garantizar la adecuada funcionalidad de estos anclajes es fundamental para minimizar las lesiones de los ocupantes de las aeronaves en caso de accidentes. Por ello, se recomienda: - Determinar si los anclajes de los cinturones de hombro que equipan las aeronaves Tecnam P2002JF y demás modelos bajo el mismo certificado tipo, mantienen en su vida útil los aspectos de diseño para el cumplimiento de los requisitos de aeronavegabilidad demostrados en el proceso de certificación de tipo.
RSO	Aeronáutico	AE-2034-24		ANAC	Abierta - sin responder	La investigación del accidente identificó una potencial vulnerabilidad en aeronaves equipadas con válvulas selectoras de tanque de combustible marca Andair, modelos EFS20, FS20 o similares. Esta vulnerabilidad está asociada con la eventualidad de que, durante la operación, la válvula pueda quedar inadvertidamente posicionada fuera de las posiciones designadas como 'LEFT o RIGHT'. Este escenario puede llevar a una pérdida parcial o total de potencia del motor, provocando una condición de emergencia. Por ello, se recomienda: - Alertar a todos los operadores de aeronaves que estén equipadas con válvulas selectoras de tanque de combustible marca Andair, modelos EFS20, FS20 o similares, sobre el potencial riesgo de interrupción del suministro de combustible al motor si la válvula se encuentra inadvertidamente fuera de la posición "LEFT o RIGHT".
RSO	Aeronáutico	AE-2033-24		ANAC	Abierta - sin responder	Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil establecen las condiciones mínimas para el desarrollo seguro de la actividad. Es fundamental que estas regulaciones no sean ambiguas ni generen confusiones. Por ello, se recomienda: - Resolver la contradicción que se presentan en la Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 61, referente a la habilitación de vuelo acrobático, ya que en algunos párrafos figura como habilitación de exhibición acrobática.
RSO	Aeronáutico	AE-2032-24		ANAC	Abierta - sin responder	Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 91, prescriben una altura mínima de 450 metros sobre el obstáculo más elevado para la ejecución de vuelos acrobáticos, a menos que el piloto cuente con habilitación para vuelo acrobático, en cuyo caso se le permite realizar dichas maniobras por debajo de ese límite. Sin embargo, las regulaciones no abordan de manera explícita un límite inferior en proximidad al terreno para pilotos habilitados en vuelo acrobático. Dada la inherente complejidad y riesgo asociado con tales vuelos, resulta fundamental definir un límite inferior. Por ello, se recomienda: - Evaluar la introducción de un límite inferior específico para el desarrollo de vuelos acrobáticos por parte de los pilotos habilitados, detallando claramente las circunstancias o excepciones bajo las cuales se permite sobrepasar dicho límite.
RSO	Aeronáutico	AE-2031-24		ANAC	Abierta - sin responder	La ausencia de directrices explícitas para la revalidación de la habilitación de vuelo acrobático, según lo establecido en la Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 61, plantea interrogantes acerca de la uniformidad y eficacia de los procedimientos evaluativos, especialmente en relación con la vigencia de las competencias de desempeño específicas en acrobacia aérea demostradas en el examen inicial, tanto para instructores como para pilotos en general. Por ello, se recomienda: - Implementar pautas detalladas y específicas para la revalidación de la habilitación de vuelo acrobático que permitan una evaluación continua de sus competencias en este ámbito especializado.
RSO	Aeronáutico	AE-2030-24		ANAC	Abierta - sin responder	La formación de un piloto para la obtención de la habilitación de vuelo acrobático debe llevarse a cabo siguiendo un sistema de instrucción y una política de operación y seguridad en la gestión de riesgos. En ese sentido, los Centros de Instrucción de Aeronáutica Civil resultan fundamentales en garantizar que tanto la formación como la operación se realicen en un entorno formal aprobado y supervisado por la Administración Nacional de Aviación Civil. Por ello, se recomienda: - Definir a los Centros de Instrucción de Aeronáutica Civil como las únicas entidades habilitadas para la instrucción en vuelo acrobático.
RSO	Aeronáutico	AE-2029-24		ANAC	Abierta - sin responder	De acuerdo con las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 61, es necesario contar con un mínimo de horas de instrucción para obtener la habilitación de vuelo acrobático. Sin embargo, estas regulaciones no especifican los requisitos mínimos de experiencia que un instructor de vuelo en esta especialidad debe poseer. Por ello, se recomienda: - Incorporar en las regulaciones los requisitos mínimos de experiencia para los instructores de vuelo acrobático.
RSO	Aeronáutico	AE-2028-24		ANAC	Abierta - sin responder	La acrobacia aérea constituye una actividad que involucra maniobras especializadas y potencialmente riesgosas, es decir, requieren un conjunto específico de habilidades, conocimientos y entrenamiento. Por tanto, es esencial que la formación destinada al desarrollo de esta disciplina se base en una normativa clara que aborde la metodología para la formación integral de los pilotos, así como los contenidos estándar del programa de formación. Por ello, se recomienda: - Elaborar programas de instrucción teóricos y prácticos orientados a los pilotos que deseen realizar vuelos acrobáticos, con el objetivo de contribuir a una ejecución segura y adecuada de dichas maniobras.
RSO	Multimodal	MM-0051-23	2023-12-06	Municipio	Abierta - sin responder	Retirar la vegetación y demás obstáculos en los terrenos linderos a las vías del ferrocarril a los fines de garantizar la visibilidad requerida de acuerdo con el cálculo de rombo de visibilidad para el paso a nivel de la Ruta Provincial 67 y la traza ferroviaria (progresiva kilométrica 536,91) cuyo recorrido une la estación Constitución (CABA) y Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires), según lo que prescriben las normas aprobadas por Resolución SETOP 7/81.
RSO	Multimodal	MM-0050-23	2023-12-06	Organismo Gubernamental	Abierta - sin responder	Implementar una medida para la mitigación de riesgos de colisión entre los trenes y los vehículos automotores en el paso a nivel de la Ruta Provincial 67 y la traza ferroviaria (progresiva kilométrica 536,91) cuyo recorrido une la estación Constitución (CABA) y Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires), de manera adicional y complementaria hasta tanto se instale la señalización activa o se considere realizar el cruce a distinto nivel.
RSO	Multimodal	MM-0049-23	2023-12-06	Organismo Gubernamental	Abierta - sin responder	Mantener operativa la señalización aérea de prevención de la baliza lumínica que está ubicada al lado de la Cruz de San Andrés, en proximidad del paso a nivel de la traza ferroviaria cuyo recorrido une la estación Constitución (CABA) y Bahía Blanca (progresiva kilométrica 536,91, Provincia de Buenos Aires), en ambos sentidos de la Ruta Provincial 67.
RSO	Multimodal	MM-0048-23	2023-12-06	Organismo Gubernamental	Abierta - sin responder	Instalar la señalización activa o implementar el cruce a distinto nivel en el cruce ferrovial constituido por la Ruta Provincial 67 y la traza ferroviaria cuyo recorrido une la estación Constitución (CABA) y Bahía Blanca (progresiva kilométrica 536,91, Provincia de Buenos Aires).
RSO	Marítimo	MA-0025-23	2023-12-07	Otros	Abierta - sin responder	Incorporar al procedimiento de tareas de mantenimiento en equipos críticos, pautas vinculadas al uso de repuestos cuando estos sean diferentes a los indicados por el fabricante, que incluyan, pero no se limiten a lo siguiente: ▪ En el caso particular del recambio de un motor auxiliar, se recomienda colocar un grupo generador original completo. ▪ De no ser factible colocar un equipo generador completo, o en el caso de otras tareas de mantenimiento en las cuales sea necesario realizar modificaciones en los motores, se debe avalar dicha modificación mediante una consulta técnica con el fabricante, su representante o con talleres certificados por este. • Que se incluyan medidas eficaces de supervisión y de pruebas de funcionamiento, con el fin de garantizar que los trabajos fueron realizados acorde con la reglamentación vigente y las recomendaciones del fabricante

Proceso de investigación de la JST

Tres fases de investigación

- Fase de campo: un equipo de investigadores examina el lugar del suceso y los restos, entrevista a los testigos y recopila la información pertinente.

- Fase de análisis: La JST revisa los registros pertinentes, realiza análisis de laboratorio, determina la secuencia de eventos e identifica las deficiencias de seguridad. Cuando se sospechan o se confirman deficiencias de seguridad, la JST informa a la autoridad competente a través de Productos de Seguridad, sin esperar hasta la publicación del informe de seguridad operacional.

- Fase de informe: El proyecto de informe de seguridad operacional (PISO) es confidencial, es aprobado por la Junta y enviado a las personas y empresas directamente afectadas en el suceso. Teniendo la oportunidad de disputar o corregir la información que creen que es incorrecta. La JST considera todas las consideraciones antes de aprobar el informe de seguridad (ISO), que posteriormente se hace público.

La JST es un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.

No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.

Para mayor información acerca del proceso de Investigación de la JST, hacer click aquí.