Productos de Seguridad Operacional

Los Productos de Seguridad Operacional de la JST son el resultado de investigaciones y estudios cuya comunicación tiene como objetivo prevenir o mitigar futuros sucesos. Entre ellos se encuentran, entre otras, las Recomendaciones, Acciones y Notas de Seguridad Operacional.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional son propuestas basadas en la información obtenida a través de investigaciones o estudios, formuladas con el objeto de proponer acciones de mejora para prevenir accidentes e incidentes en el sistema de transporte. En ningún caso buscan establecer la presunción de culpa o responsabilidad respecto del accidente. Aunque el cumplimiento de las RSO es voluntario, son plausibles de un proceso de seguimiento. El proceso de seguimiento tiene como finalidad realizar una medición del impacto logrado una vez implementado lo recomendado.

Las Acciones de Seguridad Operacional son propuestas de seguridad operacional basadas en la información obtenida de investigaciones o estudios, donde se identifica una deficiencia que cumple al menos una de las siguientes características: focaliza en una condición insegura, pero que no presenta evidencia suficiente para convalidar un problema sistémico de seguridad en el transporte; la evaluación del riesgo realizada mediante un análisis previo a su emisión da como resultado un espacio de riesgo tolerable en el caso de no ser implementada; no es plausible de gestión de seguimiento, ya que existe dificultad para realizar una medición precisa de su relación directa con la disminución de incidentes y accidentes.

Las Notas de Seguridad Operacional son documentos comunicacionales que sirven para informar a los organismos reguladores, la industria, operadores de transporte, usuarios y comunidad en general sobre deficiencias puntuales detectadas en la seguridad operacional, cuyo tratamiento no amerita realizar una investigación completa. Al tratar deficiencias puntuales, combinan en un mismo documento los hechos factuales y el análisis. Pueden contener propuestas para la mitigación del riesgo. No contienen RSO o ASO. Su objetivo es promover e incentivar la seguridad operacional a través de la comunicación directa con aquellos actores o entidades de la comunidad interesados o afectados por la oportunidad de mejora detectada.

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Expediente	Producto	Modo	Fecha	Estado	Texto
135571047/23	RSO	Aeronáutico	2024-10-14	Abierta	Desde el año 2015, la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) ha emitido varias Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) y reiteraciones, derivadas de sucesos que involucraron aeronaves públicas. Estas recomendaciones tenían como objetivo estandarizar y fortalecer la actividad de las Direcciones Provinciales de Aeronáutica Civil (DPAC) en todo el territorio nacional, garantizando así un marco homogéneo de seguridad operacional. No obstante, las respuestas a estas recomendaciones han sido inconsistentes, caracterizándose por su diversidad, parcialidad y, en muchos casos, por su insuficiencia para abordar los riesgos identificados. En agosto de 2024, el Boletín Oficial de la República Argentina publicó el Decreto N.° 712, que subraya la urgencia de establecer un marco normativo específico que defina claramente el alcance y las condiciones bajo las cuales deben operar las aeronaves públicas. Este decreto resalta la necesidad de optimizar la seguridad operacional y de circunscribir el uso de estas aeronaves al servicio de la comunidad y del interés general, limitando su utilización a actividades que respondan a estas premisas. El Decreto insta a la Administración Nacional de Aviación Civil a desarrollar y promulgar una normativa que regule de manera específica el uso de aeronaves públicas o privadas de propiedad estatal, asegurando que su operación se ajuste a los estándares de seguridad exigidos por la Organización de Aviación Civil Internacional. Por ello, se recomienda: Regular el uso de aeronaves públicas y privadas de propiedad estatal, abarcando la organización y funcionamiento de las DPAC, la implementación de procedimientos operativos, la planificación y ejecución del entrenamiento del personal, el control exhaustivo de la documentación, y la gestión integral de la seguridad operacional.
119929779/21	RSO	Aeronáutico	2024-12-10	Abierta	El requisito de demostración de despegues y aterrizajes en vuelo solo durante el examen de vuelo para la licencia de Piloto Privado de Avión (PPA) podría generar estrés adicional en el alumno piloto, afectar su desempeño y aumentar el riesgo de seguridad operacional. Además, se trata de un requisito poco común en la comunidad aeronáutica internacional dado que la supervisión y control de vuelos solos suele recaer en los instructores. Por ello, se recomienda: Modificar la sección 61.39 de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil para que el examen de vuelo de la licencia de PPA no incluya despegues y aterrizajes en vuelo solo.
119929779/21	RSO	Aeronáutico	2024-12-10	Abierta	El Anexo 1 “Licencias al Personal” al Convenio sobre Aviación Civil Internacional establece los conocimientos aeronáuticos que deben adquirirse para la obtención de las licencias para pilotos. Entre estos requisitos, en lo que respecta a las actuaciones humanas, se incluyen los principios de la Gestión de Amenazas y Errores (TEM). La capacitación en TEM es fundamental para mantener los márgenes de seguridad al preparar a los pilotos para enfrentar y mitigar cualquier situación adversa que pueda surgir durante el vuelo. Por ello, se recomienda: Incorporar la formación en TEM como requisito obligatorio para la obtención de todas las licencias de piloto en las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, adaptando estos lineamientos específicamente según el tipo de licencia, para asegurar que cada piloto reciba la formación adecuada a sus responsabilidades y competencias.
119929779/21	RSO	Aeronáutico	2024-12-10	Abierta	Se reitera RSO AE-2054-24: Es fundamental que los pilotos reconozcan los signos de una aproximación desestabilizada y estén preparados para abortar el aterrizaje si es necesario, optando por una aproximación más segura y controlada. En ese sentido, debe fomentarse una cultura que promueva, desde las etapas iniciales de formación de un piloto, esta decisión como una medida prudente y adecuada para minimizar los riesgos. Por ello, se recomienda: Incorporar en el manual del piloto privado de avión una altura de seguridad mínima recomendada para interrumpir un aterrizaje en el caso de que una aproximación visual esté desestabilizada, con especial énfasis en la identificación y corrección temprana de desviaciones de la trayectoria de vuelo y de velocidad.
119929779/21	RSO	Aeronáutico	2024-12-10	Abierta	Se reitera RSO AE-2045-24: El procedimiento de aproximación de 360° sin potencia según lo descrito en el Manual del Piloto Privado de Avión de la Administración Nacional de Aviación Civil se inicia a una altura de 1.000 pies e implica una serie de virajes cerrados, secuencia que resulta consistente con situaciones de riesgo a baja altura. Otros países recomiendan iniciar esta maniobra a una altura de 2.000 pies y ajustarse a un patrón estándar, enfoque que proporciona más tiempo y espacio para evaluar, planificar y tomar decisiones, tareas fundamentales para pilotos en formación y maniobras sin potencia. Iniciar a mayor altura ofrece un margen de seguridad adicional, mejorando la planificación y reduciendo los riesgos de pérdida de control en vuelo. Por ello, se recomienda: Modificar el procedimiento de aproximación de 360° establecido en el Manual del Piloto Privado de Avión, con el objetivo de ofrecer un margen de seguridad adicional y reducir los riesgos asociados con maniobras a baja altura.
110785529/22	RSO	Aeronáutico	2024-10-03	Abierta	Las fallas en la zona de apoyo de los pernos del tren de aterrizaje principal en aeronaves Tecnam P92 Echo MKII, como las detectadas en la investigación del accidente de la aeronave LV-S114, llevaron al fabricante a emitir el Boletín de Servicio 094 con carácter mandatorio. Allí establece medidas específicas para asegurar la integridad de los pernos del tren de aterrizaje principal y prevenir fallas que podrían comprometer la seguridad de la aeronave y sus ocupantes. En ese sentido, resulta esencial que la comunidad aeronáutica esté informada sobre las acciones recomendadas en el Boletín para evitar la recurrencia de tales eventos. Por ello, se recomienda: Emitir una Advertencia de Aeronavegabilidad dirigida a los Talleres Aeronáuticos de Reparación, operadores y propietarios de aeronaves Tecnam P92 Echo MKII sobre la emisión del SB 094 que destaque la importancia de seguir rigurosamente las acciones establecidas en el Boletín para prevenir la repetición de sucesos similares.
131641756/22	RSO	Aeronáutico	2024-08-20	Abierta	La comunicación efectiva entre el instructor y el alumno piloto es fundamental para la seguridad en las operaciones aéreas. Un canal de comunicación confiable permite al instructor guiar y brindar información crítica al alumno durante el vuelo solo, especialmente en situaciones de emergencia o complejidad. Por ello, se recomienda: Implementar un sistema de comunicación radial permanente con las aeronaves utilizadas para el vuelo solo, de forma de garantizar una comunicación bidireccional fluida y confiable entre el instructor en tierra y el alumno piloto en todo momento.
131641756/22	RSO	Aeronáutico	2024-08-20	Abierta	El Plan de Emergencia de Aeródromo (PEA) constituye un conjunto de procedimientos y medidas documentados, preestablecidos y coordinados, diseñados para responder de manera efectiva ante situaciones de emergencia que puedan surgir en un aeródromo. Conforme lo establecido en la Parte 153 de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, los aeródromos privados deben contar con un PEA aprobado por la Administración Nacional de Aviación Civil. Por ello, se recomienda: Arbitrar los medios necesarios para que los aeródromos privados cuenten con un PEA conforme los lineamientos establecidos en las RAAC.
112293404/21	RSO	Aeronáutico	2024-10-08	Abierta	El Manual de Aeródromo contiene información detallada acerca del emplazamiento, las instalaciones, servicios, equipamiento, procedimientos de operación, organización y gestión de un aeródromo. Como tal, constituye un documento de referencia para todo el personal que desempeña actividades dentro de un aeródromo y resulta esencial para que el explotador lleve a cabo su política de seguridad operacional. Por ello, se recomienda: Elaborar, con la mayor premura posible, un Manual de Aeródromo para el Aeropuerto de Morón con el propósito de establecer las condiciones, procedimientos y nivel de servicio que han de observarse por todos los operadores del aeródromo.
112293404/21	RSO	Aeronáutico	2024-10-08	Abierta	La ausencia de procedimientos claros y documentados, así como de una señalización adecuada en el área de movimiento de un aeropuerto, dificultan la circulación fluida de vehículos y aeronaves, afectando la seguridad y eficiencia de las operaciones. Por ello, se recomienda: Elaborar con la mayor premura posible un análisis de riesgos respecto a la circulación de vehículos dentro del área de movimiento del aeropuerto de Morón con el fin de asegurar las operaciones conforme a niveles aceptables de seguridad operacional.
89156028/22	RSO	Aeronáutico	2024-09-30	Abierta	A Aero Calcagno (fabricante): El diseño y los materiales utilizados en los cinturones de seguridad y sus anclajes son fundamentales, ya que deben ser capaces de soportar los esfuerzos a los que sean sometidos. La deficiencia en este aspecto afecta directamente la seguridad del piloto o acompañante. Por ello, se recomienda: Evaluar el sistema de sujeción de los ocupantes de la aeronave para garantizar que no cedan bajo esfuerzos compatibles con mantener a los ocupantes asegurados en sus asientos en caso de accidente
90779386/21	RSO	Aeronáutico	2024-10-04	Abierta	Según lo descripto en el Manual del Piloto Privado de Avión de la Administración Nacional de Aviación Civil, el procedimiento de aproximación de 360° sin potencia se inicia a una altura de 1.000 pies e implica una serie de virajes cerrados, secuencia que resulta consistente con situaciones de riesgo a baja altura para pilotos en formación. Algunos países recomiendan iniciar esta maniobra a una mayor altura y ajustarse a un patrón estándar con la finalidad contar con un margen mayor de seguridad. Esto proporciona más tiempo y espacio para evaluar, planificar, tomar decisiones y reduce los riesgos de una pérdida de control en vuelo. Por ello, se recomienda: Modificar el procedimiento de aproximación de 360° establecido en el Manual del Piloto Privado de Avión, con el objetivo de ofrecer un margen mayor de seguridad a los pilotos en formación y reducir los riesgos asociados con maniobras a baja altura.
68704744/2020	RSO	Aeronáutico	2024-08-12	Abierta	La falta de detección de daños ocultos en los herrajes de sujeción del estabilizador vertical puede provocar el colapso de componentes estructurales en la aeronave PZL 106-BT-601, incrementando el riesgo de una potencial pérdida de control en vuelo. Por ello, se recomienda: Incorporar un ítem de inspección en el programa de mantenimiento de la aeronave o, en su defecto, implementar las medidas necesarias para detectar y contener el avance progresivo de fisuras en los herrajes del conjunto del estabilizador vertical.
18060055/21	RSO	Aeronáutico	2024-07-26	Abierta	La existencia de partes no aprobadas representa un peligro para la integridad de las aeronaves, y la transparencia en la información sobre éstas es esencial para mitigar el riesgo asociado. La creación de una base de datos pública, que contenga información detallada acerca de partes sospechosas, promoverá la colaboración eficaz en la detección temprana y la prevención de la instalación de componentes no aprobados. Por ello, se recomienda: - Arbitrar los medios necesarios para poner a disposición del público una base de datos que contenga información detallada sobre partes sospechadas de no estar aprobadas.
83752541/22	RSO	Aeronáutico	2024-07-03	Abierta	La Advertencia 239/DAG emitida por la Administración Nacional de Aviación Civil contiene acciones recomendadas para prevenir la rotura del fleje tubular del tren de aterrizaje principal de las aeronaves Cessna, modelos de las series 150 y 152. Sin embargo, las evidencias detectadas en la investigación del accidente del LV-OOJ, junto con una tendencia recurrente en sucesos de similares características, resaltan la necesidad de implementar medidas adicionales. Por ello, se recomienda: Evaluar la implementación obligatoria de métodos de inspección para una evaluación completa y detallada de la integridad estructural del fleje tubular del tren de aterrizaje principal de las aeronaves Cessna, modelos de las series 150 y 152.
64534781/21	RSO	Aeronáutico	2024-05-09	Abierta	Se reitera RSO AE-1893-22 La existencia de procedimientos normados permite unificar criterios, de modo que todas las escuelas de vuelo operen bajo los mismos parámetros y así elevar los estándares de calidad y seguridad. Por ello se recomienda: - Arbitrar los medios necesarios a fin de establecer un procedimiento normado que establezca las limitaciones bajo las cuales se deban practicar las maniobras de emergencia durante los vuelos de instrucción y entrenamiento.
64534781/21	RSO	Aeronáutico	2024-05-09	Abierta	Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 141, establecen la obligatoriedad de que se lleven a cabo las inspecciones de los centros de instrucción de aeronáutica civil (CIAC) en intervalos no superiores a los 24 meses. Para esto, es esencial que la Administración Nacional de Aviación Civil cumpla con su función de manera proactiva y regular. Por ello, se recomienda: - Garantizar el proceso de inspecciones periódicas en los CIAC con el objetivo de promover estándares elevados de seguridad operacional y calidad en la instrucción y formación de pilotos, según lo establecido por las regulaciones pertinentes.
48379302/21	RSO	Aeronáutico	2024-07-17	Abierta	Los helicópteros experimentan diversas fuentes de vibraciones, que van desde fuerzas aerodinámicas durante el vuelo hasta aquellas generadas por el motor y el rotor. Cuando estas vibraciones son evidentes, es fundamental que los pilotos cuenten con las herramientas adecuadas para abordar la situación y contribuir a la seguridad del vuelo. Por ello, se recomienda: - Incorporar en el manual de vuelo del piloto un procedimiento específico para gestionar situaciones relacionadas con vibraciones anormales del helicóptero.
48379302/21	RSO	Aeronáutico	2024-07-17	Abierta	Considerando que las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, parte 21, punto 21.191 (g), aplica para aeronaves que han sido construidas en su mayor parte por aficionados para su propia educación o recreación y que en el caso que se investiga, la fabricación, ensamblaje y venta de helicópteros experimentales es realizada casi en su totalidad por una empresa, se recomienda: - Adecuar las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil con la finalidad de ponerlas en consonancia con las prácticas en lo referente a la construcción de aeronaves experimentales por parte de un constructor aficionado.
13476494/21	RSO	Aeronáutico	2024-03-25	Abierta	Dada la naturaleza riesgosa de la actividad agroaérea, es fundamental contar con regulaciones actualizadas. La Resolución N.°8 del 2013 de la Administración Nacional de Aviación Civil señala la necesidad de contar con un manual de operaciones del explotador, medida que proporcionaría pautas claras para operaciones seguras y contribuiría a prevenir futuros incidentes. Por ello, se recomienda: - Elaborar los contenidos y exigencias de un manual de operaciones del explotador para su incorporación en una futura enmienda de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil parte 137.