Reporte de investigación
Ferroviario | EX-2021-110449252-JST#MTR
Información del suceso
Fecha: 2021-11-13, Hora 10:26
Modo: Ferroviario
Clase de suceso: Accidente
Lugar del suceso
Localidad Caba (Buenos Aires)
Reseña
El tren de pasajeros 3894, luego de salir de la estación Palermo por vía descendente, sentido a Retiro, se detuvo por desperfectos a la altura de la señal 55 (esta señal corresponde a la vía ascendente). En ese mismo lugar, se produjo el accidente con el tren de auxilio 3027 que salía de la curva ubicada en cercanías de dicha señal.Informes disponibles
Productos de seguridad
| Producto | Modo | Id | Fecha | Destinatario | Estado | Texto |
|---|---|---|---|---|---|---|
| RSO | Ferroviario | FE-0039-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Realizar un relevamiento del estado de los postes kilométricos de la línea San Martin. |
| RSO | Ferroviario | FE-0038-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Realizar un proceso de capacitación para el personal del Puesto de Control de Trenes (PCT) acorde al desempeño esperado y las funciones a desarrollar. |
| RSO | Ferroviario | FE-0037-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Desarrollar mecanismos procedimentales orientados a revalorizar la función de los documentos físicos asociados a la circulación de los trenes. |
| RSO | Ferroviario | FE-0036-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Incorporar en las capacitaciones y en los entrenamientos medidas de actuación vinculados a los factores de riesgos identificados en las conclusiones de este Informe de Seguridad Operacional (ISO). |
| RSO | Ferroviario | FE-0035-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Establecer medidas que permitan garantizar la actualización de la información operativa que maneja el Puesto de Control de Trenes (PCT). |
| RSO | Ferroviario | FE-0034-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Evaluar la implementación de medidas para gestionar la validación de la información recibida y emitida por el Puesto de Control de Trenes (PCT) durante las comunicaciones radiales, principalmente en el marco de operaciones especiales. |
| RSO | Ferroviario | FE-0042-23 | 2023-12-07 | Operador | Abierta - Sin Respuesta | Incorporar dentro del ámbito de aplicación del Manual de Instructivos para las Comunicaciones de Servicio - IN.SO.BA.A05.002-E11 a todo el personal ferroviario involucrado en las comunicaciones por radio en la operatoria diaria. |
Proceso de investigación de la JST
Tres fases de investigación
- Fase de campo: un equipo de investigadores examina el lugar del suceso y los restos, entrevista a los testigos y recopila la información pertinente.
- Fase de análisis: La JST revisa los registros pertinentes, realiza análisis de laboratorio, determina la secuencia de eventos e identifica las deficiencias de seguridad. Cuando se sospechan o se confirman deficiencias de seguridad, la JST informa a la autoridad competente a través de Productos de Seguridad, sin esperar hasta la publicación del informe de seguridad operacional.
- Fase de informe: El proyecto de informe de seguridad operacional (PISO) es confidencial, es aprobado por la Junta y enviado a las personas y empresas directamente afectadas en el suceso. Teniendo la oportunidad de disputar o corregir la información que creen que es incorrecta. La JST considera todas las consideraciones antes de aprobar el informe de seguridad (ISO), que posteriormente se hace público.
La JST es un organismo descentralizado del Ministerio de Transporte de la Nación Argentina, investiga los sucesos de transporte aéreo, automotor, ferroviario y marítimo, fluvial y lacustre.
No es función de la Junta señalar culpas ni determinar responsabilidades civiles o penales.
Para mayor información acerca del proceso de Investigación de la JST, hacer click aquí.